舌下脱敏治疗后随访调查问卷

尊敬的患者：您好！欢迎您参与本次调查“皮下与舌下免疫治疗的不良反应与疗效观察”，需要2-3分钟来填写，希望您能提供准确信息，感谢您的合作。
1. 基本信息：
姓名：
出生日期：
2. 请输入您的手机号码：
3. 您的性别：
4. 您最近一次测得的身高和体重
身高（cm）
体重（kg）
5. 总体症状评分
无症状(0)
最严重(10)
6. 鼻-结膜炎症状评分
  • 无症状
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
鼻塞
鼻痒
喷嚏
流涕
眼痒/眼睛红肿
流泪
7. 是否合并哮喘
8. 哮喘症状评分
  • 无症状
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
咳嗽
喘息
胸闷/气促
9. 每日用药评分（近2周使用哪些药物）
10. 生活质量评分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
眼痒
流泪
眼睛红肿
眼痛
鼻塞
流涕
喷嚏
鼻痒
需要频繁揉搓眼鼻
因携带纸巾而感到不便
需要反复擤鼻涕
工作活动
社交活动
户外运动
入睡困难
夜间频繁醒来
睡眠质量不佳
口渴
疲劳
注意力不集中
工作/学习效率下降
精力不足
浑身不自在
头痛
沮丧
烦躁不安
易恼怒
因症状感到难堪
11. 病史（诊断过敏性鼻炎的时间，单位：年）
12. 合并疾病（由医生确诊过的疾病）
13. 是否再次进行皮肤点刺或者血清过敏原检测
14. 请上传相关检查报告
选择文件
15. 用药后是否发生不良反应
16. 请具体描述不良反应发生情况（如：咽喉刺激、咳嗽、腹痛、腹泻等）
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