术前访视病人5

1. 科室：___ 姓名：___ 年龄：___

2. 身高：___ 体重：___

3. 性别：

男女

4. 术前诊断：___
拟行手术：___

5. 有无食物/药物过敏史

无食物/药物过敏史有食物/药物过敏史

6. 有无手术史

无手术史手术史

7. 有无心脑血管疾病（高血压/脑卒中/冠心病等）及其用药控制情况

无心脑血管疾病心脑血管疾病

8. 有无糖尿病及其用药控制情况

无糖尿病糖尿病

9. 肺部CT

肺部CT无异常情况肺部CT未见肺部CT

10. 心电图

窦性心律心电图未见心电图

11. 其他病理情况

12. 常见检验指标

检验指标无异常情况检验指标未见检验指标检验指标（后续补充）

13. ASA分级

ASA级ⅠASAⅡ级ASAⅢ级ASAⅣ级ASAⅤ级ASAⅥ级

14. 心功能分级

心功能1级：患者体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛心功能2级：患者体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛心功能3级：患者体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛心功能4级：患者休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加

15. 有无牙齿松动，假牙（是否固定）

无牙齿松动，假牙有

16. 马氏分级

马氏分级Ⅰ级马氏分级Ⅱ级马氏分级Ⅲ级马氏分级Ⅳ级

17. 口腔张口度

正常张口度轻度张口困难中度张口困难重度张口困难完全张口困难

18. 术前禁食禁饮时间交代

术前禁食禁饮时间交代已交代

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