脱敏疗效随访

尊敬的患者：您好！欢迎您参与本次调查“皮下与舌下免疫治疗的不良反应与疗效观察”，需要2-3分钟来填写，希望您能提供准确信息，感谢您的合作。
1. 基本信息：
编号
姓名：
出生日期：
2. 您/您小孩的性别：
3. 您/您小孩最近一次测得的身高和体重
身高（cm）
体重（kg）
4. 病史（诊断过敏性鼻炎的时间，单位：年）
5. 合并疾病（由医生确诊过的疾病）
6. 哮喘症状评分
  • 无症状
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
咳嗽
喘息
胸闷/气促
7. 免疫治疗选择
8. 开始接受脱敏治疗的时间（年 月 日）
9. 总体症状评分（近2周的鼻部总体感受）
无症状(0)
最严重(10)
10. 鼻-结膜炎症状评分
  • 无症状
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
鼻塞
鼻痒
喷嚏
流涕
眼痒/眼睛红肿
流泪
11. 每日用药评分（近2周使用哪些药物）
12. 近1月内鼻炎是否发作
13. 鼻炎发作情况
次数
持续时间
使用哪些药物（西替利嗪/氯雷他定/盐酸非索非那定/糠酸莫米松鼻喷剂/布地奈德鼻喷剂）缓解
规律使用抗过敏药时间（单位：天）
症状持续时间（或多久缓解）（单位：天）
14. 生活质量评分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
眼痒
流泪
眼睛红肿
眼痛
鼻塞
流涕
喷嚏
鼻痒
需要频繁揉搓眼鼻
因携带纸巾而感到不便
需要反复擤鼻涕
工作活动
社交活动
户外运动
入睡困难
夜间频繁醒来
睡眠质量不佳
口渴
疲劳
注意力不集中
工作/学习效率下降
精力不足
浑身不自在
头痛
沮丧
烦躁不安
易恼怒
因症状感到难堪
15. 上次用药有无出现不良反应
16. 不良反应描述
17. 不良反应处理
18. 不良反应持续时间（或多久内缓解）
19. 近半年有无进行皮肤点刺检查
20. 皮肤点刺检测结果（1+/2+/3+/4+）
检测时间
屋尘螨
粉尘螨
21. 近半年有无抽血检查过敏原IgE
22. 血清IgE检测结果
检测时间
屋尘螨sIgE
粉尘螨sIgE
总IgE
23. 请上传检查报告（皮肤点刺、抽血检测及肺功能报告）
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