信息排查

亲爱的同学:
本次问卷调查旨在了解大家的真实想法与实际情况,以便更好地为大家提供学习和生活上的支持与帮助。请大家放心,问卷实行严格的隐私保护制度,所有填写内容仅用于班级整体情况分析,不会以任何形式泄露给学院辅导员以外的其他个人或群体,也不会将你的个人信息与填写答案进行关联并告知他人。请大家根据自身真实情况如实填写,感谢大家的配合与信任!
1. 姓名
2. 班级
3. 专业
4. 家庭详细住址(具体到门牌号)
5. 本人常用联系电话(如果有多个,请一并填写)
6.

是否觉得学业压力大,出现焦虑、失眠等情况

7. 是否有“不想学”、觉得”没意义“的感觉
8. 是否有父母离异、家庭暴力、长期冷战等情况
9. 是否有家庭经济困难
10.

家庭是否有突发变故(如亲人重病、离世等)

11. 是否是留守儿童、单亲家庭等
12. 是否曾确诊抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等心理疾病
13. 是否曾有自伤自残、自杀未遂史或流露轻生念头
14.

近期是否频繁出现极端情绪波动(如易怒、哭泣、封闭自我等)

15.

现所在宿舍或班级等,是否有难以解决的矛盾

16.

是否曾遭受校园欺凌、网络暴力或情感创伤等(如失恋、背叛)

17.

是否曾因性格孤僻、自卑或过度依赖他人等,导致人际困扰

18.

近期是否经历重大挫折(如新生入学难以适应、考试失败、创业受挫、意外事故等)

19. 面对未来发展,是否有压力,出现迷茫、恐慌或逃避等行为
20.

本人是否有身体疾病或慢性病长期困扰(如残疾、罕见病等)

21.

是否有沉迷网络游戏、参与赌博、酗酒或药物滥用等行为

22.

是否有作息严重紊乱(如昼夜颠倒)、饮食失调(暴食/厌食)等情况

23.

是否会出现幻觉、幻听、妄想、或极端思想倾向等

24. 是否有其他需要说明的情况
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