美国国家睡眠基金会睡眠日记[复制]
原问卷分第一天晚上填写和第二天早上填写两部分,但考虑到对一般人群而言,第二天早上还是记得昨天的情况的,所以把两部分合并在第二天早上填写了
1. 昨晚上床时间
___ :___
2. 今早起床时间
___ :___
3. 昨夜多久睡着(分钟)
4. 昨夜醒来次数
5. 今早起来感觉
精力恢复
有些恢复
疲乏
6. 昨夜睡眠时长(小时)
7. 睡眠干扰因素(心理、情绪、生理、环境等,如压力、温度,不舒服)
8. 昨晚喝咖啡茶可乐等提神饮料的时间段
早上
下午
睡前
无
9. 昨天至少运动20分钟的时间段
早上
下午
睡前
无
10. 昨晚上床前约2-3小时内
饱饮
饱食
无
11. 昨天药物服用情况(列出药物名称)
12. 昨天睡前1小时内进行的活动(如玩手机,看电视 ,工作,阅读)
13. 您的性别:
男
女
14. 您的年龄段:
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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