城乡老年人中医药健康养老服务需求与利用情况调查问卷

尊敬的老年朋友:

        您好!我们是医学院的工作人员。为了解我市老年人对中医药健康养老服务的需求和利用情况,以便为您和更多的老年人提供更优质、更贴心的健康服务,我们特开展本次问卷调查。

        本次调查采用匿名方式,所有数据仅用于学术研究,我们将对您的个人信息严格保密。问卷大约需要占用您15分钟时间。您的回答对我们非常重要,感谢您的支持与配合!

        填写说明: 请在您认为最合适的选项上打“√”,或在“____”处填写您的实际情况。

1. 您的性别:
2.  您的年龄段:
3.  您的受教育程度:
4. 您目前的主要经济来源是:(可多选)
5. 您家庭每月人均总收入大概在哪个区间?
6. 您目前的居住情况是:
7.  您通常就医的医疗机构是:(可多选)
8. 您当前选择参加的医保类型为:
9. 您觉得您目前的健康状况如何?
10. 您是否患有经医生诊断的慢性疾病?(如高血压、糖尿病、关节炎等)
11. 在日常生活中,您是否需要他人照料?
12.  在养老方式上,您更倾向于?
13. 您是否了解中医药健康养老服务?(如中医养生保健、艾灸、推拿、中药调理等)
14.  过去一年中,您是否使用过以下中医药健康服务?(可多选)
15. 您对所接受的中医药服务的总体满意度是?
16. 您主要通过哪些渠道了解中医药知识?
17. 您认为发展中医药健康养老服务有必要吗?
18. 您最希望获得哪些形式的中医药健康养老服务?(请选择最需要的3项)
19. 您最希望这些服务在什么地方提供?(请选择最偏好的1-2项)
20. 如果提供收费的中医药养老服务,您能接受的单次服务价格范围是?
21.  您认为目前阻碍您使用中医药养老服务的主要因素是什么?
22. 您对推广中医药健康养老服务还有什么具体的意见或建议?
问卷到此结束,再次衷心感谢您的耐心参与和宝贵意见!
祝您身体健康,生活愉快!
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