病历管理培训考核
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一、判断题（10小题，每题2分，共计20分，正确打“√”，错误“×”）
1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。
对
错
2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。
对
错
3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录.
对
错
4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。
对
错
5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。
对
错
6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均须上级医生审核签字。
对
错
7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用“补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。
对
错
8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。
对
错
9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。
对
错
10、外科医生可以在内科病历中查房签字。
对
错
二、多选题（10小题，每题8分，共计80分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（ ）”中，多答或少答不得分）
1、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有:（）
A.病历不整洁（严重污迹、页面破损）
B.字迹潦草、不易辨认
C.未按规定使用蓝黑墨水书写不
D.规范书写
E.病历中摹仿或替他人签名
2、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有:（）
A.缺出院（死亡）记录
B.出院记录无主要诊疗经过的内容
C.不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
D.出院（死亡）记录未在规定时间内完成。（包括无医师签名）
3、下例那些是入院记录中一票否决为不合格病历的缺陷项目有:（ ）
A.无主诉
B.无既往史/家族史/个人史
C.无入院记录
D.实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录。
4、医院对病历开展四级质量控制的项目有:（ ）
A.医务人员的自我控制
B.质控员的控制
C.科主任的控制
D.医务科的控制
E.病案管理委员会的控制
5、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:（ ）
A.病危通知书和死亡通知书
B.居民死亡诊断证明书和尸检告知书
C.术前讨论记录、危重病例讨论记录
D.死亡病例讨论记录
E.第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录
6、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的:（）
A.首页院感诊断填“腹部切口感染”
B.入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”
C.病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记内 容
D.有腹部切口感染的院感报卡
7、病危病重通知书告知的主要内容包括有:（）
A.疾病诊断
B.病情的严重性和危及患者生命的并发症
C.医护人员将采取的抢救措施
D.患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见
E.医护人员陈述意见
8、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生（即管床医生）签字，只补记了抢救记录、死亡记录。违反了下列哪些核心制度:（）
A.违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录
B.违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字
C.违反三级医师查房制度，上级医生没有随时查房，24小时内无上级医生查房记录
D.违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录
E.违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录
9、医患沟通谈话主要内容包括有:（）
A.诊疗方案、医疗费用及注意事项
B.患者病情及病情变化、预后估计
C.入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容
D.医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响
E.各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话 和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等
10、下例那些是一票否决为不合格病历的项目有:（）
A.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
B.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
C.手术记录未在术后24小时内完成
D.抢救记录未在抢救后6小时内完成
E.无治疗效果及病情转归内容
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