城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷

您好，我是伊犁中等职业技术学校社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意！
1.您的性别：
2.您的年龄段：
3.您的学历：
4.您原来(退休前)从事的工作 (职业)是什么？
5.您在生活上自理能力的情况是怎样的？
6.您的婚姻状况怎样？
7.请问您有几个孩子？
8.您现在是和谁住在一起？
9.您的生活及医疗费用主要是从哪里来的？
10.您有没有下列疾病?
11.您需要社区为您提供那些日常生活服务？
12.您需要社区为您提供那些医疗康复服务？
13.您需要社区为您提供那些文化娱乐服务？
14.您希望社区提供哪些社区公共活动
15.最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动？
16.您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务？
17.您在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助（可多选）？
18.你愿意接受社区服务吗？
19.您对现在社会为老年人提供的服务满意吗？
20.你认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善？（可多选）
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