青岛市继续医学教育项目“重症床旁护理超声操作技术培训班”报名表

1. 姓名

2. 性别

男女

3. 您的年龄段：

18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 身份证号码

5. 学历

大学专科大学本科研究生及以上其他

6. 科室

7. 专业

8. 职务

无护士长主任

9. 职称

护师主管护师副主任护师主任护师住院医师主治医师副主任医师主任医师

10. 电话

11. 邮箱

12. 邮寄地址

13. 是否住宿（住宿需个人自己预定）

是（离医院较近酒店：青岛福州路樱花小镇亚朵酒店地址：青岛市北区同安路5号住宿价格：700元/间，含自助早餐。联系人：王贵运13734311217 注：需收取一晚房费为押金，如提前取消预订，请提前一天联系酒店负责人，超过当天中午12点或者预定当日未抵店，酒店将收取首晚房费）否

14. 是否需要学分

是（二类学分）否

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