城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷

您好，我是XX大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意!
1. 您的性别：
2. 您多大了?
3. 您的学历：
4. 您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么：
5. 您在生活上自理能力的情况是怎样的？
6. 您的婚姻情况怎样？
7. 请问您有几个孩子？
8. 您现在是和谁住在一起?
9. 您的生活及医疗费用主要是从哪里来的?
10. 您有没有下列疾病？
11. 您需要社区为您提供哪些日常生活服务？
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