城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷

您好，我是xx大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以真诚的谢意！
请在符合情况的选项打‘√’,或者在横线上填写适当的内容.
1. 您的性别：
2. 您多大年纪了？
3. 您的学历：
4. 您原来(退休前)从事的工作(职业)是什么？
5. 您在生活上自理能力的情况是怎么样的？
6. 婚姻状况：
7. 请问您有几个孩子？
8. 您现在和谁住在一起？
9. 您的生活及医疗费用主要从哪里来的？
10. 您有没有下列疾病？(可多选)
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