城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷

您好，我是XX大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意!

请在符合情况的选项打“√”，或者在横线上填写适当的内容。

1. 您的性别：

男女

2. 您的年纪多大了？

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3. 您的学历：

初中及以下高中/中专大学专科大学本科研究生及以上

4. 您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么？

①党政部门干部②事业单位专业技术人员③工人④商业部门人员⑤个体经营人员⑥其他(请注明:)

5. 您在生活上自理能力的情况是怎样的?

①完全能自理②基本上能自理③完全不能自理

6. 您的婚姻状况怎样?

①未婚②已婚③离婚④丧偶

7. 请问您有几个孩子?

①一个②两个③三个

8. 您现在是和谁住在一起?

①与子女同住②只与老伴住在一起③与老伴，子女和孙子住在一起④与子女和孙子住在一起⑤自己一个人住或住在养老院

9. 您的生活及医疗费用主要是从哪里来的?

①离退休金②子女给③低保④抚恤金⑤工作收入⑥其他(请注明:___)

10. 您有没有下列疾病?(可多选)

高血压心脏病冠心病糖尿病关节病脑血栓肿瘤其他(请注明:_)

11. 您需要社区为您提供哪些日常生活服务?(可多选)

送餐买策洗衣打扫卫生日间照顾其他(请注明:-)

12. 您需要社区为您提供哪些医疗康复服务?(可多选）

家庭病床医疗护理健康康复专科医生社区卫生服务中心取药陪同看病其他(请注明:)

13. 您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务?(可多选)

文娱活动聊天读报兴趣活动健身其他(请注明:)

14. 您希望社区提供哪些社区公共活动?(可多选)

社区公益外出旅游老年就业介绍老年大学老年人交友其他(请注明:)

15. 最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动?

是否

16. 您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务?

生病期间生活不能自理时随时都需要其他(请注明:_-)

17. 您在家中遇到紧惠情况时，一般会向谁求助?(可多选)

子女邻居朋友社区居委会国公安机关其他(请注明:_)

18. 您愿意接受社区服务吗?

愿意，原因是什么?不愿意，那因是什么?

19. 您对现在社区为老年人提供的服务满意吗?

满意比较满意一般

20. 您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?(可多选)

收费设施专业水平服务态度组织安排其他(请注明:)

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