崇阳县老年人养老服务需求调查问卷
您好，为了解崇阳县老年人养老服务需求，探索老年人养老关怀的有效途径，我们开展了此次调查。本调查严格按照国家统计法进行，所有信息严格保密，所有结果只用于数据统计。题目选项无对错之分，请您根据实际情况填答，本调查大约会耽误您5分钟的时间，非常感谢您的支持与合作!
1. 您所在的乡镇
肖岭乡
沙坪镇
石城镇
桂花泉镇
白霓镇
铜钟乡
港口乡
路口镇
金塘镇
高枧乡
青山镇
天城镇
2. 您的性别
男性
女性
3. 您的年龄
60-69周岁
70-79周岁
80-89周岁
90周岁及以上
4. 您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他亲属同住
养老机构居住
5. 您的健康状况
生活完全自理（身体健康）
生活基本自理（有轻微慢性病，购物、就医需陪同）
半失能（需他人协助完成穿衣、洗漱、进食等日常活动）
失能（完全依赖他人日常照料）
失智（需专人看护）
6. 您的月均收入情况
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001元及以上
7. 您是否有子女
有，（）个
无
8. 若有子女，子女是否在本县居住
是
否
9. 您需要以下哪些居家日常照料服务
助洁（家庭保洁、衣物清晰）
助餐（上门送餐、助购食材）
助行（陪同散步、就医）
助浴（上门协助洗澡）
助急（紧急呼叫、应急处理）
10. 您所需居家日常照料频次
每天
每周2-3次
每月2-3次
按需
助洁
助餐
助行
助浴
助急
11. 您认为居家照料服务单次收费可接受范围
10—30元/次
31—50元/次
51—70元/次
71—100元/次
101—150元/次
151元/次及以上
助洁
助餐
助行
助浴
助急
12. 若您需要日间照料服务（白天在照料中心活动，晚上回家），更关注哪些服务
免费/低价餐食
健康监测（测血压、血糖）
文化娱乐活动（下棋、唱歌、手工、跳舞）
康复锻炼指导
临时托管（子女临时有事时照料）
其他
13. 若您未来考虑入住养老机构，优先选择哪种类型
公办敬老院（价格低、侧重基本照料）
民办养老机构（服务多样，收费较高）
医养结合机构（可提供医疗护理服务）
社区嵌入式养老机构（离家近，方便家人探望）
暂不考虑入住养老机构
14. 您认为各类型养老服务可以接受的价格范围是多少（仅包含基本养老服务，不含特殊诊治服务）
1000—2000元/月
2001—3000元/月
3001—4000元/月
4001—5000元/月
5001—7000元/月
7001元及以上
公办敬老院
民办养老机构
医养结合型养老机构
社区嵌入式养老机构
居家日常照料型养老服务
15. 您目前获取医疗服务的主要途径
社区/村卫生服务中心就诊
乡镇卫生院就诊
县级医院就诊
上门医疗服务
子女陪同到外地医院就诊
自行购药调理
其他
16. 您对“医养结合”服务（养老机构内设医院/医院设养老区，医疗与养老结合型养老院）的看法
非常需要，希望能随时获得医疗服务
有需要，但担心收费过高
一般，目前健康状况无此类服务
不需要，更倾向于传统养老方式
17. 您日常主要的休闲活动
看电视/听广播
散步/锻炼身体
与邻里聊天
下棋/打牌/麻将
读书/看报
参加老年大学课程
无固定休闲活动
18. 您是否有意愿参与以下精神文化活动
老年兴趣班（书法、绘画、手工等）
文艺演出（观看/参与）
老年旅游（短途周边游）
心理疏导/情感陪伴（与专业人员聊天）
怀旧主题活动（回忆过往、分享经历）
不愿参加此类活动
其他
19. 您是否有情感陪伴需求
非常需要，经常感到孤独
偶尔需要，特定节日/生病时等
不太需要，可通过其他途径排解
完全不需要
20. 您认为当前养老服务存在的主要问题
服务种类少，满足不了需求
收费过高，承担不起
服务人员不专业，服务质量差
服务地点远，不方便获取
宣传不到位，不知道有哪些服务
其他
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