儿童家长对预防接种服务满意度调查问卷

1.

    尊敬的儿童家长:您好!

    您获邀参与一项关于昆山市儿童疫苗预防接种满意度的调查。此项调查旨在了解您对接种疫苗过程中的满意程度,以及在疫苗接种过程中可能存在的问题。问卷中所有选项均没有对错,请您根据您在医院门诊接种过程中的真实感受进行填写。本项目已通过苏州大学伦理委员会的审批。此问卷为匿名的,请放心填写,所有信息都将被严格保密,均不会影响到您以后任何需要的门诊服务。本次问卷大概需要3-5分钟,感谢您对我们工作的支持!

    我已阅读以上内容,点击同意即表示我同意参与该研究,并进入问卷部分,若不同意即可退出研究。


一、基本信息
2. 接种门诊
3. 儿童年龄(岁)
4. 户籍
5. 居住地
6. 您的年龄(岁)
7. 您的性别
8. 您与受种者的关系
9. 文化程度
10. 您的职业
二、满意度情况
11. 接种环境和方便性 (请根据实际情况作答:1-->5表示非常不满意-->非常满意)
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
预约方式
到接种点距离
提供疫苗种类
接种环境
等待时间
12. 接种前准备(请根据实际情况作答:1-->5表示非常不满意-->非常满意)
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
接种前核对信息
接种前询问基本情况
接种前签署知情同意书
接种前告知疫苗相关信息
接种前告知自费疫苗信息
13. 接种时和接种后服务(请根据实际情况作答:1-->5表示非常不满意-->非常满意)
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
接种专业水平
服务态度
接种时尊重接种者的决定
接种后留观
接种后告知注意事项
接种后告知下次接种时间
不良反应处理
服务流程
14. 对疫苗接种的态度(请根据实际情况作答:1-->5表示非常不满意-->非常满意) 
  • 非常不认同
  • 不认同
  • 一般认同
  • 认同
  • 非常认同
疫苗重要性
疫苗有效性
疫苗接种对周围人重要性
免疫规划疫苗的益处
15. 总体满意度
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
总体满意度
16. 您觉得本接种门诊还有哪些地方需要改进?
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