过敏性鼻炎症状评分
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 您的性别：
男
女
4. 症状评分——流清涕（每日擤鼻涕次数）
0分（无）
1分（小于等于5次）
2分（5-9次）
3分（大于等于10次）
5. 症状评分——鼻塞
0分（无）
1分（鼻塞但鼻部可通气）
2分（间歇性或左右鼻孔交互性鼻塞）
3分（需要全天张口呼吸）
6. 症状评分——鼻痒
0分（无）
1分（间断）
2分（蚁行感持续痒，可以忍受）
3分（蚁行感持续痒，难以忍受）
7. 症状评分——打喷嚏
（0分）一次连续打喷嚏个数≤2
（1分）一次连续打喷嚏个数3~5个
（2分）一次连续打喷嚏个数6~10个
（3分）一次连续打喷嚏个数≥11个
8. 用药评分（最近用过哪些药物）
0分（未使用或者偶尔用海盐水洗鼻子）
1分（口服或局部抗组胺药物:氯雷他定或者西替利嗪）
2分（鼻用糖皮质激素:使用糠醛莫米松或者布地奈德）
3分（口服糖皮质激素）
9. 累加4~8题的症状评分分数:共（）分
10. 是否有眼部症状（眼红，眼痒，频繁眨眼，畏光流泪）
是
否
11. VAS评分（标尺上0—10表示患者症状的严重程度，0代表无不适，10代表最不适；根据实际症状填写相应分值。）
无不适(
0
)
最不适(
10
)
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