老年痴呆防治促进行动健康管理信息记录表
1. 筛查区市
2. 筛查机构
3. 筛查医生姓名
4. 筛查日期
5. 老年人一般情况
筛查老年人姓名
筛查老年人电话
筛查老年人身份证号码
筛查老年人性别
筛查老年人年龄
文化程度
职业
婚姻状况
6. 家族史 (多选)（填表说明：根据患者情况，在选择疾病下的单元格内填写“1”，如选其他，则在对应单元格内填写具体疾病名称）
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
先天畸形
其他
7. 身体一般指标及血糖血压血脂情况
1、身高（cm）
2、体重（kg）
3、腰围（cm）
4、体质指数（BMI）
5、收缩压（mmHg）
6、舒张压（mmHg）
7、空腹血糖mmol/L
8、糖化血红蛋白%
9、总胆固醇mmol/L
10、甘油三酯mmol/L
11、血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL）mmol/L
12、血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL）mmol/L
8. 现存主要健康问题——脑血管疾病(多选，在选择答案的选项后填1，不选的则空)
未发现
缺血性卒中
脑出血
蛛网膜下腔出血
短暂性脑缺血发作
其他
9. 现存主要健康问题——肾脏疾病 (多选，在选择答案的选项后填1，不选择则控制)
未发现
糖尿病肾病
肾功能衰竭
急性肾炎
慢性肾炎
其他
10. 现存主要健康问题——心血管疾病 (多选，在选择答案的选项后面填1，不选的则空)
未发现
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
心前区疼痛
高血压
夹层动脉瘤
动脉闭塞性疾病
其他
11. 现存主要健康问题——眼部疾病 (多选，在选择答案的选项后填，1，不选的则空着)
未发现
视网膜出血或渗出
视盘水肿
白内障
12. 现存主要健康问题——神经系统其他疾病 (多选，选择的答案选项后填写1，不选的则空着)
未发现
阿尔茨海默病（老年痴呆）
帕金森病
13. 现存主要健康问题——其他系统疾病 (多选，在选择答案的选项后填1，不选的则空着)
未发现
糖尿病
慢性支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
恶性肿瘤
老年性骨关节病
14. 简易精神状态量表（MMSE量表）（填表说明：对受试者本人进行访谈，询问以下内容，并根据受试者回答内容进行判断，回答正确的在单元格填写“1”，计1分，回答错误在单元格中填写“0”，不计分。总分为30个问题计分之和）
1、请您告诉我今年的年份？
2、现在是什么季节？
3、今天是几号？（前后差一天都算正确）
4、今天是星期几？
5、现在是几月份？
6、您现在住在哪一省（市）？
7、您现在住在哪一县（区）？
8、您现在住在哪一乡（镇、街道）？
9、您现在是在哪一层楼上？
10、这里是什么地方？（说出具体地点或者单位名称）
11皮球
12国旗
13树木
14“连续减7”测验：100-7是多少？
15再-7
16再-7
17再-7
18再-7
19、现在请您告诉我，刚才我要您记住的那三样东西是什么？皮球
20国旗
21树木
22请问这是什么?-手表
23请问这是什么?-铅笔
24大家齐心协力拉紧绳
25闭眼睛
26用右手拿纸
27将纸对折
28放在大腿上
29请您写一句完整的、有意义的句子
30、画图判定（根据画图结果评定，正确为：2个五边形的图案，交叉处形成一个小四边形）
MMSE量表总分
15. 转诊情况（注意：如果MMSE复筛结果为正常则不需要填写此表）
1、转诊时间
2、转诊去向
3、是否就诊
4、就诊医疗机构
5、就诊时间
6、诊断结果
16. 随访干预记录表一：饮食状况评估及个性化健康指导
Q16、随访日期
Q16、随访方式
Q16_1、您通常一天吃几顿饭？
Q16_2、通常几口人吃饭？
Q16_3、大米及制品食用频率
Q16_4、大米及制品食用量
Q16_5、小麦面粉及制品食用频率
Q16_6、小麦面粉及制品食用量
Q16_7、粗杂粮食用频率
Q16_8、粗杂粮食用量
Q16_9、薯类食用频率
Q16_10、薯类食用量
Q16_11、豆类及制品食用频率
Q16_12、豆类及制品食用量
Q16_13、猪肉、牛、羊等畜肉食用频率
Q16_14、猪肉、牛、羊等畜肉食用量
Q16_15、鸡、鸭、鹅等禽肉食用频率
Q16_16、鸡、鸭、鹅等禽肉食用量
Q16_17、海产品（鱼虾等）食用频率
Q16_18、海产品（鱼虾等）食用量
Q16_19、新鲜蔬菜食用频率
Q16_20、新鲜蔬菜食用量
Q16_21、新鲜水果食用频率
Q16_22、新鲜水果食用量
Q16_23、含糖碳酸饮料食用频率
Q16_24、含糖碳酸饮料食用量（每次__ml）
Q16_25、牛奶酸奶等奶类制品食用频率
Q16_26、牛奶酸奶等奶类制品食用量（每次__ml）
Q16_27、蛋类食用频率
Q16_28、蛋类食用量（每次__个）
Q16_29、1L规格的油能吃__天
Q16_30、您认为自己吃盐过多吗？
Q16_31、健康指导意见（将选项前的序号填入单元格，多选序号之间用英文逗号区分，如1,3）
17. 随访干预记录表二：运动及健脑活动状况评估及个性化健康指导
Q17、随访日期
Q17、随访方式
Q17_1.最近一周，您是否做过剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？（做过，则回答后2问））
Q17_1.1 如做过，每周__天
Q17_1.2 如做过，每天__分钟
Q17_2.最近一周，您是否做过适度的体育活动，像是提轻的物品、打太极、老年操、以平常的速度骑车、打双人网球？（不包括走路）（做过，则回答后两问））
Q17_2.1 如做过，每周__天
Q17_2.2 如做过，每天__分钟
Q17_3.最近一周，您是否做过增加肌肉强度和耐力的运动，例如举重、俯卧撑、平板支撑等？
Q17_3.1 如做过，每周__天
Q17_3.2 如做过，每天__分钟
Q17_4.最近一周，您是否有几天是步行，像是买菜、散步、遛狗等？
Q17_4.1 如做过，每周__天
Q17_4.2 如做过，每天__分钟
Q17_5.最近一周，您有__天是坐着的，像是看电视、看手机、喝茶等？
Q17_5.最近一周，您每天__分钟是坐着的，像是看电视、看手机、喝茶等？
Q17_6.最近一周，您是否做过一些健脑活动，例如阅读、做手工、打牌、下棋等？
Q17_6.1 如做过，每周__天
Q17_6.2 如做过，每天__分钟
Q17_7.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难？
Q17_8.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完100m较困难？
Q17_9.过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏？
Q17_10.一年或更短时间内出现体重下降＞5%？
Q17_11.健康指导意见（将选项前的序号填入单元格，多选序号之间用英文逗号区分，如1,3）
18. 随访干预记录表三：吸烟饮酒及睡眠状况评估及个性化健康指导
Q18_随访日期
Q18_随访方式
Q18_1.您现在吸烟吗？（选择“3.从不吸”无需回答后两问）
Q18_1.1 如每天吸，平均每天吸____支
Q18_1.1 如每天吸，吸烟____年
Q18_2.您经常饮酒吗？（选择“3.从不喝酒”无需回答后两问）
Q18_2.1.若饮酒，您饮酒的频率如何？
Q18_2.2.若饮酒，每次饮酒量为？ ____两
Q18_3.健康指导意见（将选项前的序号填入单元格，多选序号之间用英文逗号区分，如1,3）
Q19_1.过去一个月每晚基本几点入睡
Q19_早上几点醒来？
Q19_1实际睡眠____小时？
Q19_2.过去一个月是否有入睡困难？
Q19_3.过去一个月多少天夜里醒来？
Q19_4.过去一个月多少天维持睡眠困难（包括早醒）？
Q19_5.睡眠如常，但醒后仍感疲乏或精疲力尽？
Q19_6.健康指导意见（将选项前的序号填入单元格，多选序号之间用英文逗号区分，如1,3）
关闭
更多问卷
复制此问卷