托幼园所儿童心理问题筛查问卷

尊敬的家长朋友：
您好！
六岁以内是人脑与心理发展的关键时期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大部分是在6岁以内完成。在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题，经过积极的治疗和教育，能完全恢复正常，若错过这一关键期，有可能造成孩子终身的心理异常。下面是涉及到孩子心里发展的一些问题，请根据孩子的实际情况填写，回答每一个问题前一定要将孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再根据孩子的实际情况填写，每一个问题都要回答，谢谢！

1. 您孩子的班级
请选择
2. 您孩子的性别：
请选择
3. 您孩子的姓名：
4. 您孩子的出生日期：
5. 您孩子的年龄
6. 现在孩子说话能力明显比同龄人差。
7. 孩子在听别人说话、理解别人语言的能力明显比同龄儿童差。
8. 孩子在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差：
9. 小孩手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、推积木、做手工操作等方面的协调灵活性比同龄儿童差：
10.

小孩说话吐字不清、含糊、发音错误，以至于说出来的很多话很多人听不懂：

11. 小孩说话口吃（即说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿）
12.

小孩脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低：

13. 小孩从小孤僻离群，不能与小朋友一起玩，甚至与父母的交往也很困难：
14.

与其他儿童相比后发现，小孩过分害怕某些动物或某些特殊环境：

15. 小孩过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩：
16. 小孩拒绝上幼儿园，虽然已经在幼儿园适应一个月以上，仍不愿意去，为去幼儿园而哭闹不安：
17. 小孩出现持续一段时间的、过分的不快乐，而且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释：
18. 小孩好发脾气，经常会在受挫折后或有要求未满足时就大哭大闹：
19. 小孩特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍：
20. 小孩好攻击人，经常动手打人：
21. 小孩睡眠有问题，经常从睡眠中醒转、做恶梦、惊醒等：
22. 小孩五岁以后经常尿床（满5岁孩子才回答）
23. 小孩进餐习惯非常不好，明显的偏食、厌食：
24. 小孩经常咬指甲：
25. 小孩经常吸允手指：
26. 小孩经常出现坐在椅子或睡在床上，夹着双腿用力摩擦：
27. 小孩经常做怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头、耸肩、口中发出叫声等：
28. 若孩子存在以上未提到的其他的其他问题，请描述：
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