躯体化症状自评量表（SSS）

您发病过程中可能存在下列各种症状。如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助。对治疗有积极影响。请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择栏目中相关症状程度最严重的分值。

没有：不存在；

轻度： 偶有几天存在或尚能忍受；

中度：有一半天数存在并且希望能够减轻或治愈；

重度：几乎每天存在或较难忍受

1、您的姓名：
2、您的性别：
3、您的年龄是多少岁？
4、您的联系电话是多少？
5、请问您是第几次就诊
6、是否服用下列药物
7、请问您是在住院期间还是看门诊期间做的问卷？
8、要求您填表的医务人员是哪位?
9、头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣
10、睡眠问题(入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多)
11、易疲劳乏力、精力减退
12、兴趣减退、情绪不佳、怕烦
13、心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短)
14、易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感
15、习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法
16、不易集中精神、注意力下降或记忆力减退
17、胃肠症状(腰服、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦)
18、肌肉酸痛(颈部、肩部、腰部、背部、腿部等)
19、易悲伤或伤心哭泣
20、手脚关节或身体某部位(麻木、僵硬、抽搐、颤抖、怕冷)
21、视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降
22、易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓
23、强迫感 (强迫思维、强迫行为)或失控感
24、皮肤过敏、斑疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗
25、常关注健康问题、担心自己及家人生病
26、呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛
27、咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳鸣
28、易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
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