N 镇农村老年人养老服务现状及需求调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好!
我是一名参加自考的大学生，此次调研活动是为更加全面了解 N 镇农村老年人的养老服务现状及需求，发现 N 镇的养老困境并加以解决。本次调查以匿名方式进行，对您的所有回答将会严格保密，请您放心填写，感谢您的配合与支持，谢谢！
1.您的性别:（）
A.男
B.女
2.您的年龄:（）
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80 岁及以上
3.您的文化程度:（）
A.小学及以下
B.初中
C.高中或中专
D. 大专及以上
4.您的婚姻状况:（）
A.未婚
B.已婚存偶
C.离异
D.已婚丧偶
5.您的子女个数:（）
A.0 个
B.1个
C.2个
D.3个以上
6.您的居住情况:（）
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与孙辈同住
E.养老机构
G.其他
7.您的身体状况:（）
A.无病身体好
B.无大病体质较差
C.基础疾病但不影响行动
D.病重行动不便
8.是否参加体力劳动（）
A.经常参加
B.偶尔参加
C.不参加
9.参加体力劳动的类型（）
A.种地
B.打工
C.照顾孙辈
D.养殖、种植
E.家务劳动
F.无体力劳动
10.您的生活自理能力如何:（）
A.完全能自理
B.部分不能自理
C.完全不能自理
11.您在生活自理方面主要面临的困难是什么?:（）
A.无困难，可以自理
B.日常家务（洗衣做饭等）
C.买东西
D.行走
E.大小便
F.看病
12.您的年收入情况:（）
A.5000元以下
B.5000—10000元
C.10001—30000元
D.30000以上
13.您的收入来源:（）
A.种地
B.养殖
C.子女赡养
D.养老保险
E.打零工
F.退休金
G.自身储蓄
H.政府补助
14.您的主要开销花费在哪方面:（）
A.饮食
B.医疗
C. 衣着
D.出行
E.孙辈
F. 接济儿女
G.农产品种植
H.其他
15.您养老上是否有经济压力（）
A、无压力（收入够或子女全包）
B、轻微压力（收入勉强够，子女有压力）
C、稍大压力（收入不足，子女压力大）
D、很大压力（收入严重不足，子女压力很大）
16.您时常会感到孤独吗:（）
A.是的
B.不是
C.偶尔
17.您与子女联系的频率:（）
A.经常联系
B.偶尔联系
C.不联系
18.您平时可以向谁倾诉心中烦闷（可多选）:（）
A.兄弟姐妹或其他亲属
B.配偶
C.孙辈
D.朋友及邻居
E.子女
F.村委会工作人员
G.无人倾诉
19.您的娱乐活动都有哪些:（）
A.看电视、上网
B.凑堆聊天
C.读书看报
D.下棋
E.打扑克
F. 跳广场舞
G.逛街
20.村里是否组织各种文娱活动:（）
A.经常组织
B.偶尔组织
C.不组织
21.希望村里组织哪种文娱活动:（）
A.听戏曲
B.运动比赛
C.唱歌、跳舞
D.看电影
E.老年人聚会
F.其他
22.您了解新型养老模式吗?（）
A.非常了解
B.了解一点
C.不了解
23.您现在主要属于哪种养老模式?:（）
A.自主养老
B.家庭养老
C.机构养老
D.社会救助养老
E.国家养老
F.其他
24.您最喜欢以下哪种养老方式?（）
A.自主养老
B.家庭养老
C.机构养老
D.社会救助养老
E.国家养老
F.其他
25.您希望去机构养老吗?（）
A.愿意
B.可以考虑
C.不愿意
26.如有可能，您希望村委会提供的养老服务有?（）
A.长者食堂
B.生活照料服务
C.托老所
D.代买、代办服务
E.关怀探访服务
F.紧急救援
27.问题1:您对当前的养老生活满意吗?（）
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
28..对您目前的养老金补助满意吗?（）
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
29.对乡镇及村集体提供的基础设施满意吗?（）
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
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