2025年秋季天心区幼幼小学“四特”学生摸底调查问卷（三2班）

尊敬的家长：
      您好，为了切实做好学生安全工作，及时了解学生身体状况，特请家长如实填写。
      四特学生指：
      特殊体质，如：食物、药物过敏等；特定疾病指有心脏病、脑血管疾病、哮喘、癫痫等疾病；
      特殊心理状态如暴躁易怒、易焦虑、悲观、抑郁症、焦虑症、双向情感障碍等。
      特殊行为：网络成瘾、有暴力倾向等；
      特殊家庭学生：主要是指留守家庭、单亲家庭的学生，以及家庭特别贫寒的学生等。
      请家长如实填写，学校将配合做好相关保密工作！
1. 请选择您子女的姓名
2. 学生性别：
3. 家长姓名
4. 家长联系电话：
5. 您的子女现在的身体状况如何？
6. 您的子女的家庭情况
7. 您的子女有无特异体质？
8. 您的子女有无特异心理
9. 您的子女有无特异行为
10. 特定疾病
11. 心理异常状态
12. 您的子女目前病况如何？
13. 其他注意事项
14. 有无医院诊断证明
15. 您的子女的出生日期
16. 对于子女的特殊家庭情况，您认为是是否已经影响到孩子的学习和生活？
17. 您的子女的特殊情况，希望学校配合家长做好哪些工作？日常教学工作中有无注意事项？（没有请填无）
18. 请您填写家庭住址
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