突聋回顾性数据
1. 基本信息
住院号
入院日期
出院日期
姓名
性别
年龄
电话
地址
身高
体重
婚姻情况
教育水平
2. 出院诊断
诊断1
诊断2
诊断3
诊断4
诊断5
3. 症状
听力下降
眩晕
耳鸣
头晕
恶心
呕吐
4. 既往史
无
过敏史
吸烟史
饮酒史
家族史
5. 合并症
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑梗
肾病
肝炎
其他
6. 影像学检查
头部CT平扫
头部MR平扫
内听道MR增强
7. 入院纯音测听（检查时间：______）
右耳（500-1k-2k-4k）：
气导：___-___-___-___
骨导：___-___-___-___
左耳（500-1k-2k-4k）：
气导：___-___-___-___
骨导：___-___-___-___
8. 出院纯音测听（检查时间：______）
右耳（500-1k-2k-4k）：
气导：___-___-___-___
骨导：___-___-___-___
左耳（500-1k-2k-4k）：
气导：___-___-___-___
骨导：___-___-___-___
9. 中途纯音测听（检查时间：______）
右耳（500-1k-2k-4k）：
气导：___-___-___-___
骨导：___-___-___-___
左耳（500-1k-2k-4k）：
气导：___-___-___-___
骨导：___-___-___-___
10. 治疗方式
全身用激素
倍他司汀
甲钴胺/维生素B12
耳后注射
鼓室内注射
高压氧
中药
11. 是否鼓室内注射
是
否
12. 第1针时间：______
第2针时间：______
第3针时间：______
第4针时间：______
第5针时间：______
第6针时间：______
第7针时间：______
13. 是否应用巴曲酶
是
否
14. 第1计时间：______，剂量：______，
第2计时间：______，剂量：______，
第3计时间：______，剂量：______，
第4计时间：______，剂量：______，
第5计时间：______，剂量：______，
15. 是否补充维生素D
是
否
16. 维生素D补充情况：
开始用药时间：______
剂量：________IU
17. 第一次复查纯音测听（检查时间：______）
右耳（500-1k-2k-4k）：
气导：___-___-___-___
骨导：___-___-___-___
左耳（500-1k-2k-4k）：
气导：___-___-___-___
骨导：___-___-___-___
18. 第二次复查纯音测听（检查时间：______）
右耳（500-1k-2k-4k）：
气导：___-___-___-___
骨导：___-___-___-___
左耳（500-1k-2k-4k）：
气导：___-___-___-___
骨导：___-___-___-___
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