治疗后访问

1. 平均72h尿失禁次数：

2. 平均72小时漏尿程度：

轻度中度重度

3. 是否需要使用尿垫

是否

4. 平均1周尿垫使用量（多少个）

5. 患者主观疗效评价

完全没帮助有很小的帮助中等度帮助有很大的帮助

6. 72小时尿失禁次数与尿失禁程度的相关性

无关正相关负相关

7. 您漏尿的次数

从来不漏尿一星期大约漏尿1次或经常不到1次一星期漏尿2次或3次每天大约漏尿1次一天漏尿数次一直漏尿

8. 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少

不漏尿少量漏尿中等量漏尿大量漏尿

9. 总体来看，目前漏尿对您日常生活影响程度如何（0表示没有影响，10表示有很大影响，请评分）

10. 什么情况下发生漏尿，请在下面与您情况相符合的那些空格打勾

从不漏尿未能到达厕所就有尿液漏出在咳嗽或打喷嚏时漏尿在睡着时漏尿在活动或体育运动时漏尿在小便完和穿好衣服时漏尿在没有明显理由的情况下漏尿在所有时间内漏尿

11. 您的姓名是：

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