“上海临床队列”青光眼示范性临床队列研究信息采集表（青光眼生活质量评分）

青光眼生活质量评分（GLQ-15）

1. 您的姓名是：

2. 您阅读报纸的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

3. 您天黑后行走的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

4. 您夜间看东西的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

5. 您行走在不平坦道路上的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

6. 您适应较强灯光的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

7. 您适应较昏暗灯光的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

8. 您从亮处到暗处看清东西，或者从暗处到亮处看清东西的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

9. 您走路被东西绊到的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

10. 您看到物品从侧方过来的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

11. 您过马路的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

12. 您走台阶的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

13. 您走路碰撞到东西的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

14. 您观察距离需要通过自身足长或步长来估计的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

15. 您寻找掉在地上东西的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

16. 您看清人面孔的情况是?

A. 完全没有困难/从不B. 轻度困难/偶尔C. 中等困难/时常D. 较大的困难/经常E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题

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