60 岁以上老年人眼部健康与白内障认知调查问卷

尊敬的叔叔 / 阿姨:
您好！为更好地关注老年人眼部健康，帮助大家科学保护视力、正确认识白内障，我们特开展本次调查。问卷共 20 题，预计 5分钟完成，答案无对错之分，您的个人信息和回答将严格保密，仅用于健康研究与服务优化。感谢您的支持与配合！
一、基础信息（请在符合您情况的选项后打 “√”，或填写具体内容）
1.您的姓名：
电话：
您的性别:
2.您的年龄:
3.您的居住情况:
4.您是否有高血压、糖尿病等慢性疾病:
5.从何渠道知道南海爱尔眼科医院:
二、日常用眼习惯与手机使用情况
1.您每天主要的用眼活动有哪些（可多选）:
2.您使用手机的频率:
3.您使用手机主要做什么（可多选，可补充）:
4.您最喜欢的手机软件是（可填写 1-2 个，如 “抖音”“微信”）
5.您使用手机时是否有以下情况（可多选）:
6.您是否有 “眼睛干涩、酸胀、看东西模糊” 等不适（使用手机后是否更明显）:
三、自我视力情况评估
1.您目前是否佩戴眼镜（如老花镜、近视镜、散光镜）:
2.您佩戴眼镜的主要场景是（可多选）:
3.您觉得自己的视力变化情况（近 1-2 年）:
4.您是否做过眼部检查（如视力检测、眼底检查等）:
5.若未做过眼部检查，主要原因是（可多选）:
四、白内障认知与治疗需求
1.您是否听说过 “白内障”:
2.您认为白内障的常见症状有哪些（可多选，可补充）:
3.您身边是否有亲友患过白内障:
4.若您或亲友得了白内障，您认为应该怎么治疗:
5.您认为白内障手术的费用大概是多少（单眼）:
6.若您被诊断为白内障，是否愿意做手术:
7.您选择白内障治疗医院时，最看重哪些因素（可多选）:
五、其他需求与建议
1.您是否希望医院开展老年人眼部健康相关的公益活动（如免费筛查、健康讲座）:
2.若开展活动，您更关注哪些内容（可多选）:
3.您对我们医院的眼部健康服务有什么建议（可自由填写）:
再次感谢您的耐心填写！若您想了解眼部健康知识或预约检查，可拨打咨询电话:86228222，或前往南海爱尔眼科科医院。
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