蓝溪镇留守儿童需求调查问卷

亲爱的小朋友：

你好！我是上杭县上善社会工作服务中心的社工，想了解你平时的生活、学习和兴趣爱好，这样才能更好地帮到你。问卷里的问题没有对错，你只需把真实想法和情况告诉我们，所有信息都会保密哦！感谢你的配合！

一、基础信息

1.你的性别是?

A.男B.女

2.你今年几岁?

A.6岁以下（幼儿园）B.6-9岁（小学1-3年级）C.10-12岁（小学4-6年级）D.13-15岁（初中1-3年级）E.16-18岁（高中1-3年级）

3.爸爸妈妈是出去打工了吗?

A.爸爸出去打工，妈妈在家（妈妈无监护能力）B.妈妈出去打工，爸爸在家（爸爸无监护能力）C.都外出打工

4.他们多久回家一次呀?

A.不定期B.一个月内C.半年内D.一年内E.一年以上

5.现在主要是谁照顾你呀?

A.爷爷/奶奶/外公/外婆B.叔叔/阿姨/舅舅/舅妈等亲戚C.邻居D.我自己照顾自己（仅 16岁以上可选）E.其他______

6.你和外出打工的父母平时怎么联系呀?多久联系一次?

A. 打电话，每天1次B. 视频聊天，每周2-3次C.发消息，每周1次D. 很少联系，每月1-2次E.几乎不联系F.其他______

7.想父母的时候，你会怎么做呀?（可多选）

A.给他们打电话/发消息B.跟照顾我的人说C.自己偷偷哭D.做喜欢的事转移注意力E.其他______

二、邻里结对支持情况

8.你和邻居家的人平时会互相帮忙、一起玩吗?

A.经常会（比如邻居帮我接放学、我去邻居家吃饭）B.偶尔会（比如过节互相送东西、遇到困难找邻居帮忙）C.很少会（只在门口碰到时打招呼）D.不会（和邻居不怎么说话）

9.有没有固定的邻居叔叔阿姨或哥哥姐姐，经常关心你、帮你辅导作业呀?

A.有，他们大概______（比如每周来2次、每月来1次）会帮我B.没有，但我希望有这样的邻居帮我C.没有，我不需要

10.要是邻居帮你，你有没有担心的事呀?（可多选）

A. 邻居没时间帮我B. 邻居帮我的不是我需要的C. 我跟邻居不熟，不好意思跟他们说话D. 没有担心的事E. 其他______

三、作业辅导需求与现状

11.你平时写作业怎么样呀?

A.自己能写完，而且大部分都对B.自己能写完，但好多题目会错C.得有人提醒我，我才会写作业D.经常不想写，写不完

12.有人帮你辅导作业吗?（如果有人辅导，第13题不需填写）

A.有，爷爷/奶奶等照顾我的人会帮我B.有，学校老师放学以后帮我C.有，亲戚或邻居帮我D.没有，没人帮我辅导E.有去外面的辅导班（比如公益的、花钱的）

13.如果没人帮你辅导作业，是因为什么呀?（可多选）

A.照顾我的人不认识字，不会教我B.找不到会教我的人C.家里没钱，报不起辅导班D.其他______

四、兴趣发展与需求

14.你平时有没有特别喜欢做的事，比如画画、唱歌呀?

A.有，我喜欢______（比如画画、打球、看书、折纸）B.没有，但我想试试做一些事C. 没有，也不想试

15.如果你想试试做一些喜欢的事，你想试什么呀?（可多选）

A.艺术类（比如画画、写毛笔字、唱歌、跳舞）B.体育类（比如打篮球、踢足球、跳绳、跑步）C.文学类（比如看故事书、写小故事、讲故事）D.手工类（比如折纸、做陶艺、拼积木）E.科技类（比如玩机器人、做小实验）F. 其他______

16.为什么没做成这些喜欢的事呀?（可多选）

A.没人教我怎么做B.没有工具（比如没有画笔、篮球、故事书）C.要帮家里做家务，或者作业太多，没时间D.家里没钱买需要的东西E.其他______

17.你想不想有人帮你实现这些兴趣呀?比如有人教你，或者给你买需要的东西。

A.特别想B.想C.无所谓D.不想

18.如果有人帮你培养兴趣，你更喜欢哪种方式呀?

A.村里组织小朋友一起学（比如一起上画画课）B.在线上跟老师学（比如看直播画画）C. 有志愿者哥哥姐姐上门教我D.给我工具，我自己试着做E. 其他______

五、其他建议与需求

19.除了上面说的，你还有什么想让我们帮你的，或者有什么好想法，都可以写在这里哦！

A.有B.无

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