营养与健康调查问卷

1. 孩子性别:
2.

确诊年龄

3.

当前干预方式(可多选)

4.

是否能独立如厕

5.

排便行为观察(可多选)

6.

是否有便秘及次数

7. 便型
8.

食物偏好类型

9.

饮食调整记录

10.

发现饮食影响排便

11.

除上述核心评估模块问题外,您的孩子是否还存在以下症状:

12.

最希望获得的专业支持:

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