“上海临床队列”青光眼示范性临床队列研究信息采集表（视觉功能问卷）
视觉功能问卷（VFQ-25）
1. 您的姓名是：
2. 您认为自己的总体健康状况是（在一个以0代表与死亡一样差的情况，而10代表可能有的最佳健康状况的量表上，整体健康的自我评估）?
A. 1分
B. 2分
C. 3分
D. 4分
E. 5分
F. 6分
G. 7分
H. 8分
I. 9分
J. 10分
3. 您认为自己的总体视力状况是（在一个以0代表最差的视力，即无异于失明甚至更坏，而10代表视力处于最佳状态的量表上，整体视力的自我评估）?
A. 1分
B. 2分
C. 3分
D. 4分
E. 5分
F. 6分
G. 7分
H. 8分
I. 9分
J. 10分
4. 您经常担心自己的视力吗?
A. 从来没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
5. 您眼内或眼周的疼痛或不适感程度如何（例如：烧灼、瘙痒或酸痛）
没有
轻度
中度
严重
很严重
6. 您阅读报纸上的普通印刷体字有多少困难
毫无困难
有点困难
中等困难
极其困难
因为视力的原因而停止了做此事
因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
7. 您从事需要近距离才能看得清楚的工作或爱好（如烹饪、缝纫、修理家里的东西或使用手工工具）有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
8. 因为视力的原因，您在塞满东西的货架上寻找某物有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
9. 您阅读街道路牌或商店名称有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
10. 因为视力的原因，您在昏暗的灯光下或夜间迈下台阶、楼梯或路边石有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
11. 因为视力的原因，您在步行时注意身体两侧物体方面有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
12. 因为视力的原因，您看别人对您所说的话的反应方面有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
13. 因为视力的原因，您在挑选和搭配自己衣服方面有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
14. 因为视力的原因，您在别人家里、在聚会时或在餐厅里与别人见面有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
15. 因为视力的原因，您外出看电影、戏剧或体育赛事有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
16. 14（副）.因为视力的原因，您在观看和欣赏电视节目时有多大困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
17. 如果目前仍在驾驶，您白天在熟悉的地方驾驶有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
18. 您在夜间驾驶有多少困难?
A. 毫无困难
B. 有点困难
C. 中等困难
D. 极其困难
E. 因为视力的原因而停止了做此事
F. 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
19. 因为视力的原因，您完成的事情比您希望的少吗?
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 从来没有
20. 因为视力的原因，您在工作时间或其他活动时间的长短上面受到限制吗?
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 从来没有
21. 您眼内或眼周的疼痛或不适感（例如:烧灼、瘙痒或酸痛）使您无法做自己想做的事吗?
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 从来没有
22. “因为视力的原因，我大部分时间待在家中”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
23. “因为视力的原因，我经常有挫折感”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
24. “因为视力的原因，我对事情的控制能力大大减弱了”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
25. “因为视力的原因，我不得不过多地依赖别人告诉我情况”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
26. “因为视力的原因，我需要从别人那里得到很多帮助”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
27. “因为视力的原因，我担心会做一些让我或其他人感到尴尬的事情”，您认为这句话符合您的情况吗?
A. 完全真实
B. 大部分真实
C. 不确定
D. 大部分不符
E. 完全不符
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