顺德长者心理测评录入模版

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1. 调查日期：___________  调查员姓名：_________     调查员所属机构____________
第一部分：社会人口学信息
基本信息
姓名
机构/住址
性别
出生年份（若为年份则完整填写四位数，若为年龄则填写两位数或三位数）
1. 您的婚姻状况是
老人类型
2. 现在和您居住在一起的人有
3. 您的教育程度：
4. 家庭经济状况（在当地） :
5. 整体而言，您对生活感到满意吗：1代表完全不满意，7代表完全满意，数字越大越满意，请选择一个数字
6. 您认为您的健康状况怎么样: 
7. 医生是否告诉过您患有以下疾病?（可多选）:
8. 您是否正在服用一些药物
正在服用什么药物
9. 您过往是否做过手术?
若做过手术，请填写手术时间和手术部位
衰弱指数
疲劳: 在过去的4周（一个月）中，您有多少时间感到疲劳?
抵抗力：在不借助任何辅助工具的情况下，您独自上10级台阶是否会感到困难？
步行能力：在不借助任何辅助工具的情况下，您独自步行几条街区是否会感到困难？
体重减轻：过去一年是否感觉自己变瘦了
此页备注
跌倒事件的基本情况【如过去从未发生过跌倒，请在第一题填写0，并直接跳过本部分】
1. 过去发生过多少次跌倒
请选择
24. 2. 最近一次跌倒发生于: _________年 _________月
3. 跌倒发生的地点（可多选）:“您最近一次是在什么地方发生的跌倒?”
4. 跌倒发生时的活动（可多选）:“您最近一次跌倒的时候正在做什么?”
5. 跌倒致伤性质（最近一次）:
6. 跌倒结局（最近一次）:
跌倒恐惧
请您想象一下，您在做以下事情的时候，是否担心自己会摔倒？
  • 一点也不担心
  • 偶尔担心
  • 比较担心
  • 非常担心
  • 缺失
1.打扫房间
2.穿脱衣服
3.准备简单的饭菜
4.洗澡
5.购物
6.从椅子上站起来或坐下
7.爬楼梯
8.听电话
9.拜访亲友
10.参加社会活动
11.散步
12.伸手拿高过头顶的东西
13.在湿滑的路面上行走
14.在拥挤的人群中行走
15.在不平整的路面上行走
16.上下斜坡
生活事件回顾
1. 
给您带来了什么影响？（可多选）
2. 
33. 若有，是谁_________，具体是____________事件
给他/她带来了什么影响?（可多选）
此页备注
3. 
给您带来了什么影响?（可多选）
4. 
39. 若有，是谁_________，具体是____________事件
给他/她带来了什么影响?（可多选）
5. 
6. 
给您带来了什么影响?
7. 
45. 若有，是_________谁，具体是____________事件
给他/她带来了什么影响?
8. 
给您带来了什么影响?
9. 
50. 若有，是_________谁，具体是____________事件
给他们带来了什么影响?
10. 
11. 
12. 
若是，您参加过吗?
若是，您有亲密的家人或朋友参加过xx吗?
若是，您受到过xx的影响?
13.
59. 若有影响，是什么影响__________
您当时能xx吗?
您身边有人被xx过吗?
14.
63. 若有影响，是什么影响__________
您当时xx过吗?
您身边有人xx过吗?
15.
67. 是什么病_________，是哪_________年，现在有____________后遗症
16.
69. 是什么手术_________，是哪_________年，现在有____________后遗症
17.
71. 若有，是谁_________，是哪_________年
若有，什么原因去世的
您当时在现场吗?
此页备注
18.
若有，对您有什么影响?
19.
若有，对他们有什么影响?
20.
80. 若有，是_________谁，持续多久____________
若有，对您有什么影响?
21.
若有，对您有什么影响?
22.
23.
若有，对他们有什么影响?
24.
25.
26.
27.
28.
是什么原因去世的?
29.
若不好，你们分居或者离婚过吗?
30.
31.
97. 若有，是谁_________，是什么时候去世的____________
若有，是什么原因去世的?
32.
100. 若有，是谁_________，是什么时候失散的____________
33.
102. 若有，是谁_________，是什么时候被送养的____________
34.
35.
此页备注
复杂创伤后应激症状
您觉得您人生中最难受的经历是什么，请简短描述经历
该经历什么时候发生的？
以下是一些人们在应对这些让人难受的生活事件有时出现的问题，请仔细阅读每个项目，然后选择右边最符合您情况的一个选项，以显示您在过去一个月被该问题困扰的程度。
  • 完全没有
  • 有少许
  • 中度
  • 相当多
  • 极度
  • 缺失
1.出现不愉快的梦境，而那些梦境重现该经历的部分、或明显地与该经历相关?
2.有时强烈的影像或记忆进入您思想，使您觉得该经历在此时此刻会再次发生一样?
3.避免自己内心提起该经历（例如：有关该经历的想法、感受或身体感觉）?
4.避免从外界环境提起该经历（例如：从人物、地点、对话、事物、活动、或情况）?
5.处于“超级戒备”、警惕、或防御的状态?
6.感到提心吊胆或容易受惊?
7.当我感到不快，我需要长时间才能冷静下来。
8.我感到麻木或情感封闭。
9.我觉得好像一个失败的人。
10.我觉得自己没有价值。
11.我感觉与他人疏离或断绝任何联系。
12.我感到难以与他人保持亲密的感情。
延长哀伤反应

若老人丧偶或丧子，请完成延长哀伤反应量表，否则跳过该部分。您刚刚提到您的_____去世了，请评估自他/他去世之后：

  • 一点儿也不
  • 轻微
  • 有点儿
  • 相当多
  • 非常多
  • 缺失
1.我很思念他/他
2.除了想他/她，每天什么事也干不成
3.我的魂儿好像也随他/她而去了
4.我难以接受他/她的离开
5.我会回避与他/她有关的一些场所或物品，以免想起他/她
6.我对他/她的离开感到痛苦（愤怒、苦闷、悲伤）
7.他/她离开后，我觉得我的生活难以继续下去了
8.他/她离开后，我和别人的关系也疏远了
9.他/她离开后，我觉得生活没什么意思了
10.他/她离开后，我觉得很孤独
此页备注
简明疼痛评估
1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？

2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“×”标出。

疼痛程度
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 缺失
3. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您的疼痛最剧烈的程度。
4. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您的疼痛最轻的程度。
5. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您的疼痛平均程度。
6. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
7. 您曾经尝试何种药物或治疗控制您的疼痛？
8. 在过去的24小时内，是否吃过止痛药物
9. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 缺失
（1）对日常生活的影响
（2）对情绪的影响
（3）对行走能力的影响
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（5）对与他人关系的影响
（6）对睡眠的影响
（7）对整体生活兴趣的影响
匹兹堡睡眠质量
117. 1. 在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是_________点钟。
118. 2. 在最近一个月中，您晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）：_________分钟。
119. 3. 在最近一个月中，您每天早上通常_________点钟起床。
120. 4. 在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为_________小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。
此页备注
5. 近一个月内，因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
  • 缺失
a. 入睡困难（30 分钟不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间起厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做恶梦
i. 疼痛不适
j. 其他影响睡眠的事情
6. 总的来说您认为自己的睡眠质量：
7. 您用药物催眠的情况
8. 您常感到困倦吗？
9. 您做事情的精力不足吗？
抑郁量表

在过去两周里，你多大程度上被以下问题困扰？

  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
  • 缺失
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落, 沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安或睡得过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
7.对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
9.有不如x死掉或用某种方式伤害自己的念头
焦虑量表
在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎天天
  • 缺失
1.感到不安、担心及烦躁。
2.不能停止或无法控制担心。
3.对各种各样的事情担忧过多。
4.很紧张，很难放松下来。
5.变得容易烦恼或易被激怒。
6.由于不安而无法静坐。
7.感到似乎有可怕的事情发生而害怕。
此页备注
孤独感

下面有一些描述，请结合自身情况，根据符合您的程度，勾选最合适的选项。

  • 几乎不
  • 有时候
  • 经常
  • 缺失
1.您多大程度上觉得自己缺乏陪伴？
2.您多大程度上觉得自己被冷落了？
3.您多大程度上觉得自己与别人关系疏远？
代际关系：联系、情感、支持
请阅读以下每一项陈述，根据您的经历，选择最符合您的答案。（备注：若老年人和子女居住在一起，题项1到题项2都选“经常”）
  • 几乎不
  • 偶尔
  • 经常
  • 缺失
1.您孩子经常看望您吗？
2.您孩子经常给您打电话吗？
3.您和孩子感情上亲近吗？
4.您孩子愿意听您说心事吗？
5.您孩子帮助您处理一些生活琐事吗？
6.您孩子给您的经济和物质支持您还满意吗？
自尊
下面有一些描述，请结合自身情况，根据符合您的程度，勾选最合适的选项。
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 非常符合
  • 缺失
1.总的来说，我对自己是满意的。
2.我时常认为自己一无是处。
3.我感到我有许多好的品质。
4.我能像大多数人一样把事情做好。
5.我感到自己值得自豪的地方不多。
6.我确实时常感到自己毫无用处。
7.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
8.我希望我能为自己赢得更多尊重。
9.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
10.我对自己持肯定态度。
心理韧性

请阅读以下每一项陈述，根据您近一个月来的实际情况，选择最适合您的答案。

  • 从没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
  • 缺失
1.当发生变化时，我能够适应
2.不管我的人生路途中发生任何事情，我都能处理
3.当我面对问题时，我试着去看事情积极的一面
4.由于经历过磨砺，我变得更坚强了
5.在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能调整过来
6.纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标
7.在压力下，我能够精神集中地思考问题
8.我不会轻易地被失败打倒
9.当处理生命中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
此页备注
情感麻木
下面有一些描述，请结合自身情况，根据符合您的程度，勾选最合适的选项。
  • 完全不像我
  • 有一点像我
  • 有些像我
  • 非常像我
  • 完全符合我
  • 缺失
1.我能够感受到各种各样的情绪（例如：快乐、悲伤、愤怒和恐惧）。
2.在一些事情上，当其他人有强烈情绪反应时，我却完全没有任何感觉。
3.我认为自己是一个情感丰富的人。
4.我很难与他人产生亲近感，即使是朋友或家人。

调查者对该症状的观察，请进行1到5评分，评分越高，受访者的情感麻木程度越高：

主观认知功能衰退
下面是一些日常生活中可能出现的问题及样例。请判断与一年前相比，这些问题在您身上的变化情况。
  • 没有变化
  • 有一些增加
  • 明显增加
  • 缺失
1.日常生活中容易忘事
2.记不住新的东西
3.忘记去做计划好的事
4.难以长时间集中注意力
5.难以完成较复杂的脑力活动
6.难以组织或计划日常事务
7.难以启动去做某件事情
8.解决问题过程中难以灵活应对
9.言语理解能力下降
10.言语表达能力下降
简明认知状态测试
题项
  • 错误
  • 正确
  • 缺失
现在是哪一年
现在是什么季节（季节节气均可）
现在是几月份（公历农历回答均可）
今天是几号（公历农历回答均可）
今天是星期几
这是哪个省
哪个城市
哪个区
哪个街道
这是什么地方
即时记忆“皮球”
即时记忆“国旗”
即时记忆“树木”
100-7
第二次-7
第三次-7
第四次-7
第五次-7
延迟记忆“皮球”
延迟记忆“国旗”
延迟记忆“树木”
（出示手机）这是什么？
（出示铅笔）这是什么？
请重复我说的这句话：“种瓜得瓜 ，种豆得豆 。 ”
请读这句话 “闭上眼睛” ，并按这句话的意思去做。
用右手拿起这张纸
再用双手把它对折
然后将纸放在左腿上
请您说一句完整的句子（有主谓结构、有意义， 语法和标点错误可以忽略）
请照着这个样子，把图形画下来
是否不识字
此页备注
请确保录入无误，并核查纸质版问卷各部分缺失填写情况，若单个量表缺失填写条目数＞=20%，该量表视为无效。除非必填量表外（未跌倒老人可跳过跌倒事件的基本情况，配偶和子女均健在的老人可跳过延长哀伤反应量表，日常生活中无疼痛老人可跳过疼痛相关评估），量表缺失数＞=3，该份问卷视为无效。
  • 无效
  • 有效
跌倒恐惧量表（有效标准：缺失填写≤3）
复杂创伤应激症状量表（有效标准：缺失填写≤2）
延长哀伤反应量表（有效标准：缺失填写≤1）
简明疼痛评估量表（有效标准：缺失填写≤2）
睡眠量表（有效标准：缺失填写≤3）
抑郁量表（有效标准：缺失填写≤1）
焦虑量表（有效标准：缺失填写≤1）
孤独感量表（有效标准：缺失填写≤0）
代际关系量表（有效标准：缺失填写≤1）
自尊量表（有效标准：缺失填写≤1）
心理韧性量表（有效标准：缺失填写≤1）
情感麻木量表（有效标准：缺失填写≤0）
主观认知功能衰退量表（有效标准：缺失填写≤1）
简明认知状态测试（有效标准：缺失填写≤5）
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