安师大肥东附中学生家庭情况调查
本问卷由家长填写,保证调查的真实性。本调查涉及到的数据会妥善保管,保证家长和学生的隐私。在选择时如果有方框呈现,必须要输入文字描述,否则提交不了。
2025年9月
1. 学生姓名:
2. 年级:
七年级
八年级
九年级
3. 班级:
请选择
4. 性别:
请选择
5. 身份证号码(学生本人):
6. 家庭住址:
7. 小学毕业学校:
8. 家庭结构:
核心家庭:由亲生父母和学生组成的家庭。
重组家庭:亲生父母离异并一方再婚重新组建家庭且子女随之一道生活。
单亲家庭:父母离异且子女随未再婚一方生活。
留守家庭:父母长期在外打工,子女随爷爷奶奶一起生活。
9. 你的家庭居住条件:
在城市买房
农村自住房
租房
10. 你家有私家车接送孩子吗?
有私家车
没有私家车
11. 家庭住址离学校的距离:
1~2KM
2~3KM
3KM以外
12. 是否住校?
住校(全天在学校)
午休(仅中午在学校休息)
走读(中午和晚上都回家)
13. 父亲的职业是?
教师
工人
军人
医生
律师
务农
公司职工
公务员
事业单位职员
个体户
自由职业
无业人员
其它
14. 母亲的职业是?
教师
工人
军人
医生
律师
务农
公司职工
公务员
事业单位职员
个体户
自由职业
无业人员
其它
15. 父亲的受教育程度
小学
初中
高中
中专
大专
成人教育本科
全日制普通本科
硕士研究生
博士研究生
16. 父亲手机号码:
17. 母亲的受教育程度
小学
初中
高中
中专
大专
成人教育本科
全日制普通本科
硕士研究生
博士研究生
18. 母亲手机号码:
19. 家庭经济状况:
小康家庭
普通家庭
经济困难家庭
20. 属于哪种类型的经济困难家庭?
建档立卡家庭
低保家庭
残疾家庭
其他情况导致的贫困。(附情况说明,100字以内)
21. 上课前你的孩子能作好准备吗?
能
不能
在老师或班干的督促下能
22. 课堂上你的孩子能主动表达自己的意见吗?(如:举手发言、参与讨论等)
会
不会
有时会
23. 你的孩子每天能按时交作业吗?
能按时交
有时按时交
经常不能按时交
24. 你的孩子写字姿式正确吗?
正确
不正确
25. 你的孩子读课外书吗?
经常读
很少读
不读
26. 你的孩子使用日常文明用语吗?
经常用
有时用
不用
27. 你的孩子在家经常做家务吗?
经常做
有时做
不做
28. 你的孩子玩手机吗?
不玩手机
每天累计1小时以内
每天累计1小时~3小时
3小时以上
29. 你的孩子有浪费粮食的行为吗?
没有
有时有
有
30. 用完水电后,你的孩子会自觉关开关吗?
会
有时会
不会
31. 你的孩子有没有在桌椅上乱写乱画?
有过
没有
经常乱写乱画
32. 你的孩子有没有乱扔垃圾?
经常这样做
有时这样做
没有这样做
33. 在家里,你的孩子自己的事情能自己做吗?
自己不做
有时自己做
经常自己做
34. 你的孩子如果有心事,他会怎么处理呢?
告诉亲朋好友
闷在心里
35. 你的孩子有参加过危险的活动吗?(如:下塘洗澡、乱动水电煤气、到危险处玩等)
有
没有
曾经有
36. 你的孩子是否存在以下特异体质:
2周内得过甲流(以医院诊断为准)
过敏体质
身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病心肌病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病等)
弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等)
器质性精神障碍、脑器质性精神障碍(如癫痫、脑外伤性精神障碍等)
严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症癔病等
传染病(如肺结核、急慢性肝炎等)
意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
无
其他病史
37. 你的孩子有什么兴趣特长?(如没有就填无)
38. 做为父母,你的教育困惑是什么?
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