对于暑期托管班学生基本情况与需求调查问卷

1. 您与孩子的关系是

父亲母亲祖父祖母其他

2. 孩子性别：

男女

3. 开学后就读年级

二年级三年级四年级五年级六年级

4. 孩子父母双方是否均长期在外务工

是否其他情况

5. 父母通常多久回家一次

半年以内半年到一年一年以上

6. 今年暑期孩子的主要监护人是

父母(外)祖父母兄姐其他亲戚孩子自己其他

7. 在暑期孩子的主要日常活动有

写暑假作业使用电视手机平板等电子产品阅读课外书和朋友进行户外运动玩耍参加兴趣班或者辅导班其他

8. 您希望孩子能在托管班接触到哪些兴趣拓展课程

美术手工音乐舞蹈体育锻炼科学实验传统文化非遗文化（如扎染、漆扇）心理健康、安全教育其他

9. 您对暑期托管班最大的期待是什么

辅导完成作业有人陪伴，让孩子不孤单培养兴趣爱好通过拓展课程开阔眼界让孩子养成良好习惯学习更多安全知识其他

10. 您的孩子接触过哪些方面的心理健康/安全教育

防洪防溺水食品安全网络安全交通安全消防安全自然灾害防范防欺凌知识急救知识（心肺复苏、止血包扎等）心理健康教育其他

11. 您还有哪些建议或者想法告诉我们

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