博爱县清化镇卫生院小星星筛查量表(新华小学二七班)
博爱县清化镇卫生院小星星筛查量表
学校:
姓名:
性别:
年龄:
年级:
班级:
筛查日期:
1. 喜欢长时间的自身旋转
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
2 .学会做一件简单的事,但是很快就“忘记”
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
3 .经常没有接触环境和进行交往的要求
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
4.往往不能接受简单的指令(如坐下、来这儿等)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
5.不会玩玩具等(如没完没了的转动或乱扔、揉等)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
6.视觉辨别能力差(如对某种物体的大小、颜色或位置等的辨别能力差)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
7.无交往性微笑(不会与人点头招呼)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
8.代词运用颠倒或混乱(如把“你”说成“我”)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
9.长时间的总拿着某种东西
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
10. 似乎不在听人说话,一直怀疑他/她的听力问题
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
11 说话不和音调,无节奏
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
12 .长时间的摆动身体
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
13.要去拿东西,但又不是身体所能达到的地方(即对身体与物体的距离估计不足)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
14 .对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
15.当他和其他人在一起时,对呼唤他的名字没有反应
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
16.经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
17 .对其他人的面部表情没有反应
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
18. 说话时很少用“是”或“我”等
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
19 .有某一方面的特殊能力,似乎与智力低下不相符合
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
20.不能执行简单的含有介词的指令(如“把球放在桌子上”)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
21.有时对很大的声音不产生吃惊的反应(可能让人想到儿童是聋子)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
22.经常拍手、晃手、挥舞胳膊、弹手
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
23 .经常发大脾气或经常发点脾气
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
24.主动回避与别人进行眼光接触
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
25 .拒绝别人接触或拥抱
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
26.有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破皮肤或注射没有反应
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
27.身体表现很僵直很难抱住
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
28.当抱着他时,感到他的肌肉松弛(即他不紧贴着抱他的人)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
29.倾向以姿势、手势来表示他所渴望得到的东西(而不倾向用语言表示)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
30 .常用脚尖走路
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
31. 用咬、撞人、踢人来伤害他人
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
32 .不断地重复短句
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
33.游戏时不模仿其他儿童
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
34.当强光直接照射眼睛时,常不眨眼
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
35.有自伤行为,如咬手、撞头等
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
36.想要什么东西不能等待,马上就要得到
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
37.不能指出五个以上物体的名称
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
38.不能发展任何友谊(不会和小朋友来往交朋友)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
39.有许多声音时常常喜欢捂耳朵
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
40.经常旋转碰撞物体
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
41. 在训练大小便方面有困难(不会控制大小便)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
42.一天只能提出五个以内的要求(注:达到或超过5个则勾“0”,一个也不会则勾“4”)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
43.经常受到惊吓或常常焦虑、不安
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
44. 在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
45.一遍一遍重复一些声音和词
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
46.要经常帮助,才会自己给自己穿衣服
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
47.喜欢长时间盯着人看好象要看“穿”似得
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
48. 喜欢重复别人的问话和回答
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
49.经常不能意识到所处的环境,并且可能对危险的情况不在意
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
50.特别喜欢着迷于单高的活动和游戏(如来回走、跑、蹦、跳、敲、拍)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
51.对周围的东西喜欢触摸、嗅和/尝
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
52.对生人常无视觉反应(对来人不看)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
53.常常纠缠在一些复杂的仪式行为上就像缠在魔圈内(如走路一定要走一定的路线,饭前或睡前一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作,否则就不睡、不吃等)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
54.经常毁坏东西(如玩具、家里的一切用具很快就弄破了)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
55.两岁前就发现他发育迟缓
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
56.在日常生活中至今仅会用15个短句但又不超过30个短句来进行交往(注:达到或超过30句选“0”不到15句则选“4”)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
E.严重4
57.长时间地凝视一个地方(呆呆地看一处)
A.无0
B.轻微1
C.明显2
D.比较重3
严重4
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