老年肺癌患者年龄歧视对患者参与的影响:癌症赋权的中介
一般资料
1、性别
男
女
2. 2、年龄(周岁)_____
3、最高受教育程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4、婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
5、职业(退休前):
公务员/企事业单位人员
个体经营者
工人
农民
其他
6、吸烟史:
有
无
7、家庭人均月收入
<1000
1000-2999
3000-4999
5000-9999
≥10000
8、医疗费用主要支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业医疗保险
自费
9、病理类型(由患者回忆或查看病历填写,可选)
腺癌
鳞癌
大细胞癌
小细胞肺癌
不清楚/未记录
10、合并其他慢性病(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
COPD
哮喘
慢性肾病
脑卒中后遗症
其他:
无
11、自评日常活动能力
完全自理
部分自理
需要他人大部分协助
完全不能自理
12、获取疾病信息的主要途径(可多选)
医护人员
家人/朋友
电视/广播
报纸/书籍
互联网/社交媒体
患者组织/病友群
其他:
年龄歧视量表
N1我听到、看到和/或读到关于老龄、衰老或老年人的笑话
经常
有时
很少
从不
N2我听到、看到和/或读到的观点表示老年人和衰老是没有吸引力的
经常
有时
很少
从不
N3 我自己能做的事情,别人非要帮我
经常
有时
很少
从不
N4 人们认为我听力和/或视力有问题
经常
有时
很少
从不
N5 人们认为我记忆和/或理解事物有困难
经常
有时
很少
从不
N6人们认为我使用手机和电脑有困难
经常
有时
很少
从不
N7人们认为我没有做一些重要或有价值的事情
经常
有时
很少
从不
N8 变老会感到抑郁、悲伤和担忧
非常同意
同意
不同意
非常不同意
N9 变老会感到孤独
非常同意
同意
不同意
非常不同意
N10 变老会有健康问题
非常同意
同意
不同意
非常不同意
癌症患者赋权量表
A1我知道该做什么来维持健康
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A2我可以将疾病对生活的影响降到最低
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A3我在生活中有目标
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A4我和我的主治医生关系良好
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A5我可以给家人足够的自由空间
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A6 我有坚持下去的意志
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A7我可以积极管理自己的疾病
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A8我觉得自己的生命对他人来说是有意义的
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A9我知道如何处理遇到的问题
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A10我的生活很有条理
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A11我勇于寻求帮助
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A12病人角色不再是我生活的中心
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A13我能从坏事中看到积极面
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A14我知道如何向有关部门提出改善医疗保健服务建议
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A15我明白自己的长处
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A16我每天都活得很充实
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A17我从进展顺利的事情中获得满足感
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A18我定期参加除家庭外的社会活动
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A19我已经接受与癌症共同生活的事实
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A20当我需要的时候我能获得正确的帮助
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A21身边人可以给我依靠
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A22任何有需要的时候我都能找到我的主治医生
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A23我能面对自己的脆弱
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A24我可以得到家人朋友的支持与照顾
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A25我能自立自强
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A26我周围人(亲朋同事等)能接受真实的我
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
A27家人朋友可以接受有缺陷的我
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
请在此输入说明文字
A28当我想倾诉的时候,我周围的人可以听我说话
非常同意
同意
都不是
不同意
非常不同意
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