经济毒性研究（T3）

您好！真诚感谢您参与我们的调查，本问卷采用匿名形式，结果只用于课题研究，我们将为您所提供的资料绝对保密!

一般资料：
您的姓名：
您的联系方式

1、您的性别：

2、您的年龄
3、您的文化程度
4、婚姻状况
5、家庭人均月收入
6、居住地

7、医疗费用支付方式

8、职业
9、诊断时间
10、吸烟史
11、饮酒史
12、脑卒中家族史（父亲、母亲或兄弟、姐妹是否有脑卒中）
13、合并症
14、自理能力等级（根据ADL评分）
15、目前是否存在功能障碍
中文版益处发现评定量表（BFS）

该问卷关注的是您患病后想法和行为上的积极改变。请您仔细阅读，选取与您的实际情况最接近的一个选项
1.使我更能接受事物
2、教会我去适应哪些我改变不了的事情
3、帮助我顺其自然地对待事物
4、使我的家庭关系更加亲密
5、使我对家庭问题更加敏感（如:更能理解对方）
6、使我知道每个人都有人生目标
7、让我看到每个人都需要被爱
8、使我更加坚定了我的宗教信仰
9、使我更加清醒地意识到人类的未来并为此而担心
10、教会了我控制脾气
11、教会了我耐心
12、使我成为了更加负责的人
13、使我的生活更加有条理
14、使我更加努力地工作
15、使我更好地处理压力和问题
16、帮助我更好地安排时间
17、使我遇到了一些人，这些人后来成了我最好的朋友
18、帮助我感受到了他人的关爱和支持
19、帮助我认识到谁才是我真正的朋友
20、使我的饮食更加健康
21、使我更加规律地运动
22、使我拥有更加健康的生活方式

医学应对方式问卷（MCMQ）


请您仔细阅读下列20个条目，选取与您的实际情况最接近的一个选项，无对错之分。

1.你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
3.在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
4.你是否经常觉得自己要完全康复健康是没有指望的?
5.几月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
6.你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?
7.你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?
8.在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
9.当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
10.你是否经常向医生询问，对于你的疾病你应该如何去做?
11.当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
12.近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?
13.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
14.在多大程度上你想忘掉你的疾病?
15.关于疾病，你向医生问了多少问题?
16.遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
17.你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
18.你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
19.亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节?
20.对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命?
患者报告结局的经济毒性综合评分量表(COST-PROM)

请您阅读下面11个条目，在每个条目后面圈出或标记出数字最符合您近一周的情况。
1、我有足够的存款、退休金或其他资产来支付我的治疗费用
2、自费医疗费用要多余我预计的
3、我对因疾病及其治疗可能带来的经济问题感到担忧
4、我感到自己无法选择/决定治疗要花多少钱
5、不能工作/不能像以前做同样多的工作让我感到沮丧
6、我对自己目前的经济状况感到满意
7、我能够支付每个月的花销
8、我感到有经济压力
9、我很担忧能否保持我的工作和收入
10、我的疾病及其治疗已经降低了我对自己经济状况的满意度
11、我可以控制自己的经济状况
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