问卷

1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的职业：
4. 您的家庭月收入大约是多少？
5. 5. 您的家庭住址是：_______________
6. 6.家庭构成您的家庭中共有______人居住。
7. 请列出您家庭中所有成员的基本信息
8. 与您的关系_____
健康状况
职业：
是否家庭主要经济来源：
12. 与您的关系_____
健康状况
职业：
是否家庭主要经济来源：
16. 与您的关系_____
健康状况
职业：
是否家庭主要经济来源：
8. 您目前的健康状况如何？
9. 您是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
10. 您最近一次生病是什么时候？
11. 您最近一次生病的主要症状是什么？
12. 您最近一次生病的治疗方式是什么？
13. 您生病时通常会选择去哪里就医？
14. 您选择该医疗机构的主要原因是什么？
15. 您觉得当地的医疗机构在就医环境、医疗技术、服务质量等方面表现如何？
16. 您在就医过程中遇到过哪些困难或问题？
17. 您是否参加了医疗保险？
18. 您对医疗保险的报销政策了解多少？
19. 您觉得医疗保险的报销比例是否合理？
20. 您在就医报销过程中遇到过哪些问题？
A. 报销流程复杂
21. 您平时会关注自己的健康状况吗？
22. 您会采取哪些措施来保持健康（可多选）？
23. 您对健康知识的了解主要来自哪些渠道（可多选）？
24. 您觉得当地在健康教育和健康促进方面做得如何？
25. 您的日常饮食习惯如何？
26. 您每周进行体育锻炼的频率是多少？
27. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？
28. 您的睡眠质量如何？
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