糖尿病足患者衰弱症状调查问卷

下面是《糖尿病足患者衰弱症状评估量表》的数据收集问卷，请您仔细阅读题干，并填入相关的答案，全过程大约20min,非常感谢您的参与。    
社会人口学资料
1. 姓名
2. 电话
3. 年龄
4. 性别
5. 身高（cm）
6. 体重（kg）
7. BMI（kg/m2）
8. 文化程度
9. 婚姻情况
10. 居住地
11. 居住方式
12. 自我照顾情况
13. 工作状态
14. 医保类型
15. 家庭人均月收入
16. 是否吸烟
17. 是否饮酒
18. 是否规律运动锻炼（每周3-5次）
健康相关因素
19. 糖尿病患病年限（年）：
20. 糖尿病家族史
21. 治疗方案
22. 是否存在多重用药（指同时使用≥5种药物，包括非处方药、中药、保健品）：
23. 并发症
24. 是否透析治疗
25. 患糖尿病足次数
26. 糖尿病足分级（wanger分级）
27. 踝肱指数（ABI)：
28. 糖尿病足类型
29. 糖尿病足溃疡类型
30. 诱因
31. 糖尿病足病程（周）：
32. 糖尿病足破溃位置
33. 有无足部畸形
34. 有无足部截肢
35. 有无跌倒史
36. 有无低血糖史
37. 糖化血红蛋白
38. 血红蛋白
39. C反应蛋白

蒂尔堡衰弱量表（TFI）

40. 您觉得自己身体健康吗？
41. 最近您的体重是否有突然、明显的减轻？(“明显减轻”是指最近半年内体重减少≥6kg，或是最近一个月内体重减少≥3kg)
42. 您是否由于行走困难，在日常生活中存有困难
43. 您是否由于难以保持身体平衡，在日常生活中存在困难
44. 您是否由于听力不好，在日常生活中存在困难
45. 您是否由于视力不好，在日常生活中存在困难
46. 您是否由于手上无力，在日常生活中存在困难
47. 您是否由于身体疲劳，在日常生活中存在困难
48. 您记忆力差吗？
49. 最近一个月您情绪低落吗？
50. 最近一个月您紧张或焦虑吗？
51. 您善于处理问题吗？
52. 您是否独居
53. 您是否怀念有亲友陪伴的日子
54. 你是否能从别人那里得到足够的支持

微型营养评估量表（MNA-SF)

55. 过去三个月体重变化情况：
56. 活动能力
57. 过去3个月内是否有急性疾病或受到心理创伤？
58. 过去3个月食物摄入及食量是否减少？
59. 精神心理问题
60. BMI(Kg/m²):

失眠严重指数量表(ISI)

61. 入睡困难:
62. 维持睡眠困难:
63. 早醒:
64. 对您当前睡眠模式的满意度：
65. 您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（例如:日间疲惫、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）：
66. 与其他人相比，你的失眠对您的生活质量有多大程度的影响或损害：
67. 您对自己的当前睡眠问题有多大程度的担忧（或沮丧）：

社会支持评定量表（SSRS）

68. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
69. 近一年来您:
70. 您与邻居:
71. 您与同事:
72. 从夫妻或恋人得到的支持和照顾：
73. 从父母得到的支持和照顾：
74. 从儿女得到的支持和照顾：
75. 从兄弟姐妹得到的支持和照顾：
76. 从其他成员得到的支持和照顾：
77. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:（可选多项）
78. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可选多项）
79. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
80. 您遇到烦恼时的求助方式:
81. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:

糖尿病自我管理量表（SDSCA)

82. 在过去七天中，您有多少天，按照健康的饮食计划来进食？
83. 近1个月您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食？
84. 在过去七天中，您有多少天，一天吃的蔬菜水果加起来超过5份？（如：吃蔬菜3碟、水果2个，水果一份约橘子一个，木瓜1/3个等；蔬菜一份100公克，约1碟)
85. 在过去七天中，您有多少天，吃油脂多的食物（如油炸食品、肥肉、鸡皮）？
86. 在过去7天内，进行持续时间超过30分钟的体育锻炼（如散步、做家务）的天数？
87. 在过去7天内，进行中等强度运动（如快走、骑车、游泳）的天数？
88. 在过去七天中，您有多少天，在家自己（或家人帮忙）测血糖？
89. 在过去七天中，您有多少天，依照医师指示的血糖测量标准次数（例如1天量血糖两次）在家按时自己（或家人帮忙）量血糖？
90. 在过去七天中，您有多少天，检查您的双脚（包括脚趾、脚板与脚底）？
91. 在过去七天中，您有多少天，在穿鞋之前有先检查鞋内的情形？
92. 在过去七天中，您有多少天，按照医师指示定时定量服用降血糖的药或注射胰岛素？

疼痛视觉模拟量表（VAS评分）

93. VAS评分：0分表示无痛；1~3分为轻度痛，疼痛可忍受，不影响睡眠；4~6分为中度痛，疼痛明显，要求服用镇痛药物，影响睡眠；7~10分为重度痛，疼痛剧烈，需要服用镇痛药物，严重影响睡眠。
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