2025年秋宝圣湖小学校小学一、二年级开学心理健康摸排调查问卷（家长代填）
尊敬的家长: 您好! 为了更好地守护孩子们的身心健康，让他们更快适应新学期的学习和生活，也为了让学校和老师更了解孩子假期中的情况，更好地开展家校协同育人工作。请家长根据假期实际情况，完成本次调查问卷。答题时需看清题目和要求，且答案无好坏对错之分，您的信息也将全部保密。祝您的孩子快乐成长，家庭幸福和睦!
1. 孩子所在年级:
○一年级
○二年级
2. 孩子所在班级:
○1班
○2班
○3班
○4班
○5班
○6班
○7班
○8班
3. 孩子的性别:
○男
○女
4. 孩子姓名:
5. 您是孩子的:
○父亲
○母亲
○爷爷/奶奶
○外公/外婆
○其他亲戚
6. 近阶段，孩子的身体健康状况怎么样?
A.健康，基本不生病
B.良好，偶尔会生病
C.一般，比较容易生病
7. 近阶段，您的孩子饮食状况怎么样?
A.胃口正常，饭量正常
B.胃口不佳，吃得更少
C.不规律,时多时少
D.未观察到，不确定
8. 近阶段，孩子每天的平均睡眠时间是多少?
A.9小时以上
B.7~8小时
C.6~7小时
D.6小时以下
9. 近阶段，您的孩子情绪怎么样?
A.情绪稳定，一直比较积极
B.情绪偶有波动，大部分时间比较快乐，偶尔低落
C.情绪起伏较大，忽然悲伤，忽然开心，大起大落
D.情绪持久，一直比较焦虑
E.未观察到
10. 孩子是否存在明显的不良行为/习惯?
A.无
B. 痴迷电子产品
C. 沉迷游戏
D. 其他（请补充）
11. 寒假期间，孩子会积极参与体育运动锻炼身体吗?
A.能够每天坚持一定的锻炼
B.经常会锻炼
C.有时会锻炼
D.很少锻炼
E.几乎不锻炼
12. 孩子是否经常和小伙伴一起活动?
A.是
B.否
13. 近阶段，家中是否发生过比较特殊的家庭事件或变故?
A.否
B.是（请说明情况）
14. 您觉得您和您的孩子关系如何?
A.关系非常好，没有代沟
B.关系比较好，有共同的话题
C.关系一般，大多数时候应付孩子
D.关系很差，经常吵架
E.其他
15. 您会通过哪些方式加强亲子关系?
A.室内亲子游戏
B.带孩子参加户外活动
C.物质满足/奖励
D.聊天谈心
E.其他（请补充）
16. 当您和您的孩子发生矛盾时，一般的解决方式是什么?
A.心平气和，理智沟通
B.激烈争论/单方面责骂
C.动手教训
D.冷战
E.基本不会发生矛盾
F.其他（请补充)
17. 当需要帮助时（尤其是心理和情绪方面的），您的孩子会首先想到:
A.爸爸
B.妈妈
C.老师
D.同学
E.身边的朋友
F.祖父母或外祖父母
G.自己承受
18. 孩子是否经常出现抱怨有关学习困难、人际困难等方面的话语?
A. 否
B. 是（请补充说明情况）
19. 孩子是否经常出现有关在校园中遭受校园欺凌的相关话语?
○否
○是（请说明情况）
20. 开学前后，孩子的心情状况时怎样的?
A.有些期待
B.心情平静
C.有些焦虑
D.非常焦虑
E.其他状况（请补充）
21. 开学后，您想了解哪些方面的心理健康/家庭教育知识?（选填）
附:宝圣湖小学心理辅导室开放时间:周一至周五8:00-12:00;16:10--17:00;
地点:闻道楼一楼心语轩;
辅导电话及邮箱:15025403900 839976349@qq.com
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