关于留守儿童日常生活情况的调查问卷
您好！我们是湘潭理工学院的学生，正在开展一项关于留守儿童关怀与发展的社会实践活动。为了更好地了解孩子们的生活、学习及情感状况，以便社会能提供更有效的帮助，我们特进行此次匿名问卷调查。本问卷仅用于学术研究，我们将对您的所有信息严格保密，敬请放心填写。感谢您的支持与配合！
填写说明： 请在您认为最合适的选项上打“√”，或在“____”处填写具体情况。
1.
您与孩子的关系:
A 我是孩子的妈妈
B 我是孩子的爸爸
C 我是孩子的其他监护人
2.
孩子目前所处的学段是：
A 小学低年级（1-3年级）
B 小学高年级（4-6年级）
C 初中
D 高中
3.
您（和孩子父母）在外务工的时间通常是：
A 半年以上
B 半年至1年
C 1-3年
D 3年以上
4.
您通常多久与孩子联系一次？
A 每天
B 每周2-3次
C 每周1次
D 半个月一次
E 一个月或更久
F 每周4-6次
5.
孩子目前主要由谁负责照料？
A （外）祖父母
B 其他亲戚
C 孩子自己（自理）
D 寄宿学校
E 其他___
6.
孩子的一日三餐能否得到按时保障？
A 完全可以
B 基本可以
C 偶尔不能
D 经常不能
7. 您认为孩子目前的身体健康状况如何？
A 很好
B 良好
C 一般
D 较差
8. 孩子生病时，通常如何处理？
A 立即送医
B 先自行买药，无效再送医
C 联系父母商量
D 有时会拖延
9. 目前谁主要负责督促孩子的学习？
A （外）祖父母
B 老师
C 孩子自己
D 无人督促
E 其他____
10. 您是否能够辅导孩子的功课？
A 完全可以
B 只能辅导部分
C 完全无法辅导（因文化程度或不在身边）
11. 您认为孩子在学习上的主要困难是？
A 无人辅导，功课跟不上
B 自觉性差，贪玩
C 学习兴趣不高
D 没有困难
E 其他____
12. 老师是否会主动与您沟通孩子在校的情况？
A 经常
B 偶尔
C 很少
D 从未有过
13. 您是否担心孩子沉迷手机或网络游戏？
A 非常担心
B 比较担心
C 有点担心
D 不担心
14. 您觉得孩子平时性格如何？
A 非常开朗
B 比较开朗
C 内向，不爱说话
D 暴躁，易发脾气
E 忧郁，心事重
15. 孩子是否会主动向您/监护人诉说心事或烦恼？
A 经常会说
B 偶尔会说
C 问了才说
D 从来不说
16. 您觉得父母不在身边，对孩子最大的影响是什么？
A 性格变得内向
B 学习无人管，成绩下降
C 生活上得不到很好照顾
D 亲子关系疏远
E 其他____
17.
您认为孩子最需要哪方面的关心和帮助？
A 经济支持
B 学习辅导
C 心理情感关怀
D 生活照料
E 安全保护
F 其他____
18. 您最希望学校/社会为留守儿童提供哪些帮助？
A 设立“留守儿童之家”等活动中心
B 提供免费的课外辅导
C 组织志愿者进行定期陪伴
D 提供心理健康咨询服务
E 其他____
19. 您对未来有什么期望？（如：希望早日团聚、希望孩子好好学习等）
20. 您是否有其他意见或建议？
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