上海市Y社区卫生服务中心家庭医生服务调查问卷
尊敬的先生（女士）:
您好！为了更好地改善家庭医生服务工作，现借用您几分钟时间向您了解您对Y社区卫生服务中心家庭医生的利用与满意度情况，为优化家庭医生签约服务质量提供参考。本次调查采取匿名形式，请选择符合您自身情况或真实想法。我们承诺调查的全部数据只用于研究，非常感谢您的配合!
一、基本信息
1.您的性别是
A.男
B.女
2.您的年龄是
A.25岁及以下
B.26-35岁
C.36-44岁
D.45-60岁
E.61岁及以上
3.您的文化程度是
A.初中及以下
B.高中/中专/职校
C.大专/本科
D.研究生及以上
4.您的户籍情况是
A.本地户籍
B.外来常住
C.外来流动
5.您的职业
A.机关、事业单位工作人员
B.企业/公司职员
C.外来务工人员
D.自由职业者
E.离、退休人员
F.无业、失业、下岗
6.您的月收入
A.3000元及以下
B.3001元-5000元
C.5001元-7000元
D.7001元-10000元
E.10001元及以上
7.您的医疗保险类型是
A.城镇职工医疗保险
B.城乡居民医疗保险
C.新型农村合作医疗保险
D.商业医疗保险
E.无医疗保险
8.您的家庭结构
A.独居
B.与家人同住
9.您对自身健康状况关注程度如何?
A.非常关注
B.比较关注
C.一般
D.较少关注
E.不关注
10.您的健康状况
A.非常好，无健康困惑
B.较好，偶有不适可自行就医解决
C.—般，有慢性病或就医需求
D.稍差，经常生病
E.很差，患有严重疾病
11.您是否患有慢性病（如糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎等等）
A.是
B.否
12.您是否需要长期服用药物
A.是
B.否
二、对家庭医生服务的知晓度情况
13、您是否曾在社区卫生服务中心就诊过？
A.是，社区卫生服务中心是我就诊时初诊首选
B.偶尔来，感冒发热基础疾病偶尔会来
C.帮父母配药时会来，自身健康问题不会来
D.从未去过
E.并不知晓有社区卫生服务中心
14.您是否了解家庭医生服务
A.非常了解
B.了解一些
C.一般
D.不太了解
E.完全不了解
15.您听说/了解家庭医生服务的渠道有
电视、广播或报纸
微信公众号等网络平台
医务人员上门宣传
街道社区宣传栏、宣传册
社区健康咨询活动、健康讲座
亲戚、朋友介绍
从未听说过
16、您对家庭医生服务内容的知晓程度(其中包括居民的健康管理、预约优先转诊、优先建立家庭病床、开具长处方、健康评估服务等等)
A.非常了解
B.了解一些
C.一般
D.不太了解
E.完全不了解
17、您是否已签约家庭医生
A.已签约
B.未签约
18、您签约家庭医生的主要原因
A.熟悉的医生介绍
B.帮助完成签约指标
C.看病取药方便
D.医疗费用便宜
E.健康咨询
F.慢性疾病管理
G.优先预约就诊
H.转诊绿色通道
I.其他（请填写）
19、您对家庭医生服务的使用频率
A.每月≥1次
B.每季度1次
C.半年1次
D.一年1次
从未使用
20、您签约家庭医生后从未使用过的原因
21、您接受过以下哪些家庭医生服务
A.慢病长处方
B.延伸处方
C.优先转诊
D.慢性病管理和健康指导
E.65岁以上老年人免费体检及筛查
F.上门医疗服务
G.疫苗接种
H.其他（请填写）
22、您既往使用过的家庭医生转诊方式为
A.基层医疗机构向上级医疗机构转诊
B.上级医疗机构向基层医疗机构转诊
C.双向转诊
D.没有转诊经历
23、您认为家庭医生服务对您有哪些积极作用
A.提供持续健康照护
B.个性化健康管理计划
C.及时预防与干预
D.便捷的医疗咨询服务
E.促进医患沟通与信任
三、对家庭医生服务的满意度情况
24、请对家庭医生服务的满意度作个评价
非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意
预约家庭医生的等待时间（从预约到就诊）在合理范围内
家庭医生团队能及时响应我的咨询需求（如电话/线上回复）
家庭医生对我的健康问题给出了科学清晰的解释
家庭医生提供的慢性病管理方案有效改善了健康状况（如血压/血糖控制）
家庭医生服务内容（如配药、转诊、健康指导）满足我的核心需求
家庭医生主动提供个性化服务（如根据体检报告定制健康计划）
家庭医生在沟通中充分尊重我的隐私和自主决策权
家庭医生耐心倾听我的诉求并解答疑问
家庭医生配套服务（如延伸处方、优先转诊）能顺利落实
社区卫生服务中心的就诊环境和流程合理便捷
社区卫生中心的药品配备和检查设备满足我的需求
总体而言，我对家庭医生服务感到满意
25、对于目前的家庭医生服务，您是否考虑续约
会续约
仍在考虑
不会续约
四、对家庭医生服务的需求度情况
26、您未签约的主要原因是
A.不了解服务内容
B.对家庭医生不信任
C.不想被限制了就医行为
D.认为社区卫生服务中心能力不够
E.其他（请填写）
27、通过简单的了解后，您愿意签约家庭医生吗
A、愿意
B、不愿意
28、除以上提到的服务之外，您还需要哪些服务？
您认为家庭医生服务最需要改进的方面是？[开放题]
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