女性炎症性肠病患者生育相关问卷调查

1. 姓名

2. 您的年龄段：

19岁以下20~2526~3031~4041~4546~5051~6060以上

3. 婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

4. 职业

职员(干部)工人农民学生自由或退休失业

5. 文化程度

文盲小学初中高中或大专本科研究生及以上

6. 家庭月收入

≤30003001-60006001-10000＞10000

7. 病程

＜5年5-10年＞10年

8. 疾病类型

克罗恩溃疡性结肠炎

药物使用状态（包含既往使用项目及目前使用项目）

无氨基水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶、美沙拉秦等糖皮质激素，如泼尼松等免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、沙利度胺等抗TNF-α制剂，如英夫利西单抗、阿达木单抗等抗白介素类制剂，如乌司奴单抗、古塞奇尤单抗等抗整合素类制剂，如维得利珠单抗JKA抑制剂，如乌帕替尼肠内营养

10. 是否有腹部手术史

是否

11. 怀孕次数

12. 流产次数

13. 生育情况

有无

14. 生育史

确诊IBD前已生育确诊IBD后再生育确诊IBD前已生育，确诊IBD后再生育

15. 生育次数

16. 是否有生育或再次生育意愿

是否

17. 不考虑再生育的原因

已生育处在疾病活动期经济问题或家庭支持不足疾病遗传性药物因素处在不适合生育的年龄不了解IBD生育相关知识其他

18.

您的家庭成员/配偶对您生育或再次生育的态度是怎样的？

支持中立反对

19. 怀孕前做了哪些准备？

无准备常规备孕咨询生育门诊或妇产科门诊咨询IBD医生稳定的疾病状态进行药物管理其他

20.

您在考虑怀孕时，是否感到焦虑或担忧？

是否

21. 具体担忧哪些方面？

自身健康，如疾病复发、妊娠并发症子女健康，如疾病遗传流产、早产等不良妊娠结局生育能力配偶支持不足经济问题养育子女问题其他

22. 您是否去了解一些IBD妊娠相关知识？

是否

23. 你从哪些途径获取相关知识？

医护人员互联网书籍病友其他途径

24.

您希望医疗团队在您的孕前管理中提供哪些支持与帮助？

妊娠及生育力评估相关知识宣教疾病管理用药指导饮食与营养指导运动指导成功者经验分享家庭成员的教育发放与指导填写相关记录手册，如孕期日记、症状日记等其他

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