慢性气道疾病患者吸入治疗现状调查问卷

尊敬的患者朋友：
       您好！感谢您抽出宝贵时间参与此次调查。
       本问卷由5个部分组成，包括：吸入治疗操作评估（需邀请护士对您进行操作评估）、一般资料问卷、COPD患者健康素养问卷或哮喘患者知识问卷+慢性阻塞性肺疾病评估测试或哮喘控制测试、吸入给药治疗依从性问卷，共68题或77题，调查对象为：①确诊慢阻肺或哮喘≥3个月；②使用吸入制剂≥1个月。大约需花费您15分钟时间进行填写。
       请务必仔细阅读问卷，答案没有对错之分，请您放心如实填写。
       本研究严格遵守自愿原则和匿名原则，对您的所有资料实行保密措施，本次调查不会给您带来任何风险，您的所有资料仅供本研究学术参考，不对外公开，再次感谢您的支持与配合！

《“慢性气道疾病患者吸入治疗现状”临床研究受试者知情同意书》

尊敬的女士/先生：

我们诚挚邀请您参与本研究。在您决定参与前，请您仔细阅读以下内容。本研究已通过医疗机构伦理委员会审批，您的参与完全基于自愿原则。

一、研究背景

慢性气道疾病是常见的成人慢性呼吸系统疾病，以慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘为典型代表。目前，吸入治疗被公认为慢性气道疾病的一线基础疗法，其疗效很大程度上取决于患者吸入治疗的规范性。然而，国内外多项研究显示，患者普遍存在吸入技术不佳和治疗依从性差的问题。

二、研究名称及目的

本研究为旨在了解广东省慢性气道疾病患者吸入治疗依从性现状，为制定针对性干预策略提供参考依据。本研究不用于商业用途。

三、研究方法和内容

本研究主要采用问卷调查法，为一次性横断面电子问卷，无侵入性操作。此外，患者需现场演示一次吸入装置使用步骤，同时需邀请一名熟悉吸入操作的医护人员进行观察和评价。

四、研究流程和时限

本研究聚焦于现状调查，预计耗时约15分钟。

五、参加研究可能的获益

通过参与研究，患者可了解吸入治疗现状。虽然本研究可能无法带来其它直接益处，但我们希望它能在未来临床工作中制定相关策略以提升患者吸入治疗依从性。

六、参加研究可能的风险和不适

本研究无额外干预措施，因此不会增加超出常规诊疗范围的风险。您的个人信息将依据规定严格保密。

七、研究相关伤害的补偿

本研究无额外干预措施，主要通过“问卷星”平台进行，故不涉及与研究相关伤害的治疗及经济补偿。

八、常规诊疗方案

本研究仅为调查分析性质，不涉及任何常规诊疗方案的调整。

九、受试者的权利

参与本研究完全基于您的自愿。您有权拒绝参与或在研究过程中随时退出，退出后已收集数据将立即匿名化处理，不再纳入分析，您的医疗待遇与权益不会因此受到任何影响或歧视。

十、临床研究数据的保密方式

研究者将严格遵守适用数据保护条例处理您的信息。伦理委员会及上级行政管理部门有权查阅相关数据用于监管。研究结果可能在医学刊物或会议上发表，但您的个人信息将被严格保密。签署本知情同意书即表示您同意研究团队收集、使用及共享您的健康信息数据。在研究结束或结果公布前，该授权持续有效。您可随时通过研究人员撤回知情同意。

十一、本研究不涉及生物样本采集与管理

十二、联系方式

若您在签署本同意书后仍有疑问、建议或意见，欢迎您联系研究者（电话：15220710623；邮箱：917865523@qq.com）。

十三、声明与签署

受试者声明：本人已仔细阅读本知情同意书，并获得充分提问及解答的机会。本人理解参与本研究纯属自愿，可随时拒绝参与或退出研究，且不会因此受到歧视，任何医疗待遇与权益不受影响。

1. 本人已充分阅读知情同意书
第一部分，患者吸入治疗操作评价，这部分由护士填写，由护士观察患者吸入治疗操作后，对其每一步操作是否掌握进行评价。
2. 请您操作一次吸入治疗，并邀请护士对您的操作步骤进行评价。
  • 未掌握
  • 掌握
（1）准备：检查计数器（如有）确认有足够的剩余剂量，以及何时需要更换，摇动吸入装置（如适用，参考制造商的说明）
（2）填装：填装装置以备使用，参考说明书以确认如何填装和重新填装的频率，打开吸入装置或盖子
（3）呼气：远离吸嘴、尽可能充分呼气
（4）嘴：将吸嘴含入嘴中并用嘴唇严密包裹
（5）吸气：DPI应快速用力吸气（2~3 s内），pMDI/SMI应缓慢且深地吸气（超过4~5 s）
（6）屏气：将吸入装置从嘴边移开，屏住呼吸 5~10 s，然后缓慢呼气
（7）关闭和重复：关上吸入装置或合上盖子，必要时重复
第二部分，一般资料问卷，以下问题将涉及到您的个人基本情况与疾病信息，但仅供研究数据分析使用，请放心如实填写。
3. 您的性别是？
4. 您的年龄是？
5.

您的民族是

6. 您的婚姻状况是
7.

您的身高是？（厘米），请用阿拉伯数字表示。

8.

您的体重是？（公斤），请用阿拉伯数字表示。

9.

您的文化程度是？

10.

您的就业情况？

11. 您现在的主要居住地是在？
12.

您的家庭居住情况

13.

您入住医院所在地级市？

14. 你所住的医院属于？
15.

您本次医疗付费类型是

16.

您的吸烟状况

17.

您第一次被确诊慢阻肺或哮喘已经有多长时间？

18.

您第一次使用吸入装置已经有多长时间？

19.

您现在使用的吸入装置共多少种

20.

您现在使用的吸入装置类型是？（如果您不确定，可以邀请护士告诉您）

21.

您在本次住院期间接受过多少次来自医护人员的吸入给药指导？

22.

您在本次住院期间谁指导您使用吸入装置？

23.

您所患慢性气道疾病是？

第三部分，知识问卷和症状控制问卷，这部分内容慢阻肺患者填写慢阻肺患者知识问卷和慢阻肺患者症状控制问卷，哮喘患者填写哮喘患者知识问卷和哮喘患者症状控制问卷，如果是慢阻肺合并哮喘患者则需同时填写以上4部分。
24. 以下题目（1）-（13）慢阻肺患者、慢阻肺合并哮喘患者必填。单纯哮喘患者不需要填写。
  • 是
  • 否
  • 不知道
1 病人应该注射肺炎疫苗？
2 家庭氧疗能延长病人的寿命？
3 COPD 药物能够阻止此病变得更差？
4 COPD 是可以预防的？
5 当症状缓解时，COPD病人可以停用他们长期使用的呼吸药物或吸入性药物？
6 COPD病人常有无法摆脱的咳嗽？
7 停止吸烟可以阻止慢性阻塞性肺疾病变得更差？
8 很多慢性阻塞性肺疾病是由吸烟或吸入二手烟引起的？
9 COPD病人会感觉气短？
10 在你任何气短的时候都可以使用沙丁胺醇药物或吸入性药物？
11 COPD病人应该每年注射流感疫苗？
12 当感到呼吸困难时，COPD病人应该只使用治疗COPD的吸入药物？
13 COPD 是可以逆转的？
25. 以下题目（1）-（8）慢阻肺患者、慢阻肺合并哮喘患者必填。单纯哮喘患者不需要填写。
  • 从不
  • 很少
  • 偶尔
  • 一般
  • 经常
  • 总是
（1）咳嗽症状
（2）咳痰症状
（3） 胸闷症状
（4）气喘症状
（5）家务活动受限
（6）外出活动信心不足
（7）睡眠很差
（8）精力不足
26.

以下题目（1）-（25）哮喘患者、慢阻肺合并哮喘患者必填。单纯慢阻肺患者不需要填写。

  • 对
  • 错
  • 不知道
1.哮喘是一种慢性炎症性疾病，需长期治疗
2.哮喘是一种神经或心理疾病
3.哮喘发病期间，气道肌肉收缩和气道变窄
4.嗦喘发病期间，气道中产生了更多的粘液
5.哮喘常在毫无预兆的情况下发作
6.哮喘的发作与情绪有关
7.饮食与环境也易导致哮喘发作
8.吸烟或被动吸烟可使哮喘发作或加重
9.如果能识别和避免哮喘的诱发因素，哮喘发作次数将会减少
10.当你将要暴露于哮喘诱发因素时，你应该等到症状出现时再吸药
11.如果锻炼偶尔导致哮喘发作，你就不应该锻炼
12.在运动前十分钟服用某些药物，能阻止运动中的哮喘发作
13.虽然哮喘不能治愈，但是通过正确的药物治疗可以控制哮喘
14.长期吸入糖皮质激素（如舒利送、都保等）是预防哮喘发作最有效的方法
15.哮喘发作时要用抗生素（如头拖、青霉素等）治疗
16.平时哮喘不发作时也要使用吸入糖皮质激素（如舒利迭、都保等）
17.哮喘必须每天使用支气管舒张剂（如沙丁胺醇）治疗
18.如果患了感冒或流感，就应该増加哮喘药物用量
19.口用药物与吸入药物起作用一样快
20.吸入药的副作用比口服药物小
21.如果长期单一使用缓解哮喘的药物（如沙丁胺醇），此类药物就不能很好地起作用
22.如果哮喘不发作就不需要定期到口诊复诊
23.定期做肺功能检查能够监测病情变化
24.用峰流速仪监测可以较早地了解病情变化
25.每天记录哮喘日记利于掌握自身病情
以下题目26-30，哮喘患者、慢阻肺合并哮喘患者必填。单纯慢阻肺患者不需要填写。
27.

过去四周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍了您进行日常活动？

28.

过去四周内，您有多少次呼吸困难？

29.

过去四周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少 次在夜间醒来或早上比平时早醒？

30.

过去四周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？

31.

您如何评估过去四周内您的哮喘控制情况？

第四部分，吸入治疗依从现状
32. 以下题目将评估您使用吸入制剂的依从性，请您结合用药情况如实填写
  • 总是这样
  • 经常这样
  • 有一半时间这样
  • 偶尔这样
  • 从不这样
（1）当我感到焦虑或者悲伤的时候，我会减少或停止吸入药物
（2）我在吸入药物时，没有通过嘴而是通过鼻子吸气
（3）我会因为药物费用减少或停止吸入药物
（4）我在吸入药物时，我的双唇没有完全包住吸入装置的吸口
（5）我在使用吸入装置前会忘记上药
（6）我在吸入药物后屏气不足 10 秒
（7）当我感觉症状加重时，我会自行增加吸入药物的次数
（8）我会因为觉得当前使用的药物治疗效果不好而自行停止吸入药物
（9）我在吸入药物前没有用力呼气
（10）当周末或者外出度假的时候，我会减少或停止吸入药物
（11）每天吸入两次的药物，我忘记吸入了 2 次
（12）我会因为当心药物的副作用而减少或停止吸入药物
（13）我在上药后向吸入装置内呼气
（14）我在吸入药物结束后没有漱口
（15）每天吸入两次的药物，我忘记吸入了 1 次
（16）我在吸入药物时，我在吸入药物时能正确摆放吸入装置的位置
（17）我只会在我觉得呼吸困难的时候才吸入药物
（18）我在吸入药物时，吸入的时间小于 3 秒
（19）我会因为吸入药物影响到日常生活和工作而减少或停止吸入药物
（20）当我感觉症状缓解时，我会自行减少或停止吸入药物

本次调查已全部完成，衷心感谢您的耐心填写与宝贵支持！您的真实反馈将为本研究提供重要依据。

我们再次郑重承诺:您的所有回答仅用于学术研究，不做任何个体识别或商业用途。研究结束后，原始数据将按保密协议安全封存并定期销毁。

祝您生活愉快！

如有需要可致电:15220710623
更多问卷 复制此问卷