乳腺癌化疗患者心理行为现状调查问卷

尊敬的被访者：

      您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。乳腺癌的诊断和治疗过程可能会给您的身体和心理带来诸多挑战，而化疗作为重要的治疗手段之一，在对抗疾病的同时，也可能对您的心理状态和行为方式产生影响。为了深入了解乳腺癌化疗患者的心理行为现状，以便为您和其他病友提供精准的心理支持、干预措施和健康指导，我们特别开展了此次调查。您的真实回答将为我们的研究提供宝贵的依据。

     本次问卷采用匿名形式，您所提供的所有信息我们都会严格保密，仅用于学术研究分析，不会泄露您的个人身份。问卷分为四个部分，分别为基本信息、心里状况调查、社会支持及应对状况调查、化疗相关知识掌握度调查。大约需要5-10分钟完成，请您根据自身实际情况如实作答。

      您的积极参与和支持对我们来说至关重要，再次感谢您的配合！祝您早日康复，生活幸福！

一、基本信息
您的年龄: （岁）
您的婚姻状态
您的文化程度
您的职业状况
您的家庭月收入情况
您的居住情况
您的住院支付方式
您目前的化疗次数
【可多选】您获取乳腺癌相关知识的主要途径

第二部分：心理状况评估


情绪在疾病康复过程中起着重要的作用，如果医护人员了解您的心理状况，就能给予您更多的心理指导。请您根据过去两周的状况，回答是否存在下列心理状况的描述及频率，请看清楚问题后选择符合您的选项。
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
1.做事时提不起兴趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困扰、睡不安稳或睡眠过多
4.感到疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
7.对事情专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安，动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

请您根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列心理状况的描述及频率，看清楚问题后选择符合您的选项

  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
1.感到紧张，焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦躁或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
第三部分：社会支持及应对状况调查
该部分为了解您对家庭功能的满意度，请在每一个问题后面给出的3个答案中选出与您的实际情况最接近的情况。
  • 经常
  • 有时
  • 几乎不
1.当我遇到困难，我可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能够接受且给予支持
4.我很满意家人对我表达情绪的方式及对我情绪的反应
5.我很满意家人与我共度时光的方式

该部分为MCMQ医学应对问卷，共20个题目，旨在了解您在面对疾病时的应对方式，采用“矩阵量表”形式呈现：1到4级程度逐渐递增，1级：代表“从不/极低程度/极少/不希望”；2级：代表“有时/一定程度/一些/有点希望”；3级：代表“经常/相当程度/较多/中等希望”；4级：代表“总是/很大程度/很多/非常希望”。

1.你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
0
4
2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
0
4
3.在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情？
0
4
4.你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
0
4
5.近月来你从医生护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
0
4
6.你是否经常觉得，因为疾病自己对今后各方面的事不关心了？
0
4
7.你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没必要老去考虑疾病？
0
4
8.在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
0
4
9.当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
0
4
10.你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
0
4
11.当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
0
4
12.近几个月你从书本、杂志、报纸上了解多少有关疾病的信息？
0
4
13.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
0
4
14.在多大程度上你想忘掉你的疾病？
0
4
15.关于疾病，你向医生问了多少问题？
0
4
16.遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
0
4
17.你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意？
0
4
18.你是否经常觉得自己对疾病无能为力？
0
4
19.亲朋好友向你询问疾病时，你是否经常与他谈许多疾病细节？
0
4
20.对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？
0
4
第四部分：化疗相关知识问卷

此部分为了解您对化疗相关知识掌握情况，一共有17道题，答案无正确和错误之分，请您如实填写，以便我们能够更好地为您制定相关宣教措施。

1.【多选题】下列哪些是化疗的主要目的？
2.化疗周期通常是指？
3.您了解自己所接受的乳腺癌化疗方案及具体使用的化疗药物吗？
4.【多选题】每次化疗前必须检查的项目是？
5.以下关于大复查和小复查的内容描述，正确的是？
6.以下哪种方式不可以进行化疗药物的输注？
7.【多选题】下列哪些选项可以预防或减轻化疗所致恶心呕吐？
8.【多选题】下列哪些选项可以预防和缓解口腔溃疡？
9.【多选题】化疗后出现手脚红肿、脱皮、疼痛，下列做法正确的是？
10.化疗导致的脱发是永久性的吗？
11.【多选题】下列哪些是血小板降低的现象？
12.【多选题】化疗期间饮食原则正确的是？
13.【多选题】下列关于预防感染的说法正确的是？
14.您认为化疗期间是否有必要进行适度的体力活动（如散步、瑜伽等）？
15.【多选题】化疗期间可以进行的运动有哪些？
16.【多选题】下列那些情况需要立即汇报医护人员 ？
17.复查发现肿瘤标志物升高，您会怎么做？
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