口服抗肿瘤药物患者用药依从性调查

尊敬的患者朋友：

  您好！感谢您抽出宝贵时间参与本次调查。本调查旨在了解口服抗肿瘤药物患者的用药依从性及用药安全性情况，为优化抗肿瘤药物治疗方案、提高医疗服务质量提供参考。您的所有信息将被严格保密，仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写，祝您早日康复！

1.性别
2.年龄
3.现居住地
4.您的户籍所在地
5.婚姻状况
6.文化程度：
7.工作状态：
8.平均月收入：
9.医疗保险类型：
10.癌症诊断
11.患病时长（确诊之日至现在的时间）：______月
12.治疗方式
13.治疗效果
14. 您正在服用的抗肿瘤药物：___________
15.您的服药时长
16.您是否患有其他合并疾病（如高血压、糖尿病等）：
17.您是否服用除口服抗肿瘤药物以外其他药物：
18.您主要通过哪些渠道获取关于所服药物服药方法及注意事项：
19.您是否了解过您正在服用的药物的不良反应及其处理方式
20.您是否出现过以下症状：
21.您认为这些不良反应的严重程度如何：
22.当出现上述症状时，您通常会怎么做：
23.Morisky服药依从性量表
  • 是
  • 否
1.您是否有时忘记服药？
2.在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药？
3.治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
4.当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
5.昨天您服药了吗？
6.当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
7．您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
8.您觉得要记起按时按量服药很难吗？
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