SAS调查问卷（留守儿童）
《城乡结合部小学留守儿童个人心理焦虑问卷（SAS）》
亲爱的同学，你好！这是一份关于小学生心理感受的调查问卷。请你根据自己最近一周的实际情况和感受来回答下面的问题。答案没有对错之分，只需如实填写即可。我们会对你的回答严格保密，请放心作答。
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄段
8岁及以下
9岁
10岁
11岁
12岁及以上
3. 你目前的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
4. 你的父母是否都在外地工作
是
否
5. 你主要和谁一起生活
祖父母/外祖父母
其他亲戚
自己住
父母一方
其他
6. 我觉得比平常容易紧张和着急
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
7. 我无缘无故地感到害怕
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
8. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
9. 我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
10. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
11. 我手脚发抖打颤
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
12. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
13. 我感觉容易衰弱和疲乏
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
14. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
15. 我觉得心跳得很快
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
16. 我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
17. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
18. 我吸气呼气都感到很容易
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
19. 我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
20. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
21. 我常常要小便
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
22. 我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
23. 我脸红发热
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
24. 我容易入睡并且一夜睡得很好
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
25. 我做噩梦
没有或很少时间
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
26. 当你感到焦虑时，通常会通过哪些方式缓解（可多选）
和家人倾诉
和朋友倾诉
运动
听音乐
玩游戏
画画
看书
其他，请填写
27. 在学校或生活中，有哪些事情容易让你感到紧张或不安？请简单描述一下。
28. 你希望学校或老师为你们提供哪些帮助来缓解紧张情绪？请提出你的建议。
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