乳腺癌术后康复评估问卷
本研究旨在评估乳腺癌患者术后康复情况，所有数据仅用于科研分析。参与完全自愿，您可随时退出。填写即表示同意参与。
□ 我已阅读并同意参与
第一部分:一般资料调查表
1. 1.患者编号:_________（由研究者填写）
2.手术类型（单选）:
3. □ 保乳术 □ 改良根治术 □ 其他_________
4. 3.术后天数______天（用于区分第1天/第1周/出院前）
4.引流管状态（多选）:
6. □ 已拔除 □ 腋下引流 □ 胸壁引流 □ 其他_________
5.术后辅助治疗:
未开始
化疗中
放疗中
靶向治疗中
第二部分:Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表（FMA-UE）
说明:评估患侧上肢运动功能，每项按
0分（无法完成）→1分（部分完成）→2分（完全完成）
评分。
A.
上肢反射活动（0-4分）
1.肱二头肌反射:
0
1
2
2.肱三头肌反射:
0
1
2
B.
屈肌协同运动（0-12分）
3.肩关节上提:
0
1
2
4.肩关节后缩:
0
1
2
5.肩关节外展（≥90°）:
0
1
2
6.肘关节屈曲:
0
1
2
7.前臂旋后:
0
1
2
C.
伸肌协同运动（0-6分）
8.肩关节内收/内旋:
0
1
2
9.肘关节伸展:
0
1
2
10.前臂旋前:
0
1
2
D.
伴有协同运动的活动（0-6分）
11.手触腰椎:
0
1
2
12.肩关节屈曲90°（肘伸展）:
0
1
2
13.肩关节0°时，前臂旋前/旋后:
0
1
2
E.
脱离协同运动的活动（0-6分）
14.肩关节外展90°（肘伸展）:
0
1
2
15.肩关节前屈180°（肘伸展）:
0
1
2
16.肩关节屈曲90°时前臂旋前/旋后:
0
1
2
F.
反射亢进（0-4分）
17.肱二头肌反射:
0
1
2
18.指屈肌反射:
0
1
2
G.
腕手功能（0-10分）
19.腕关节稳定性:
0
1
2
20.腕关节屈伸:
0
1
2
21.手指屈曲:
0
1
2
22.手指伸展:
0
1
2
23.钩状抓握:
0
1
2
H.
协调性与速度（0-6分）
24.震颤:
0
1
2
25.辨距障碍:
0
1
2
26.运动速度（5秒内完成屈伸次数）:
0（<1次）
1（1-3次）
2（>3次）
FMA-UE总分:______ / 66分（分数越高功能越好）
第三部分:FACT-B乳腺癌生命质量测定量表
说明:请根据过去7天的感受选择最符合的选项。
评分标准:
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
7、
10、
14、
16、
18、
20、
22、
24、
26、
28、
30、
32、
34、36为反向计分题（4→0分）
生理状况（7题）
1我精力不济（缺乏精力）
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
2.我感到恶心
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
3.因治疗我有手臂/手肿胀
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
4.我感到疼痛
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
5.我感到疲惫
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
6.我因治疗而卧床
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
7.我能享受生活
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
8.社会/家庭状况（7题）
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
9.我与家人亲近
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
10.我得到朋友支持
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
11.我对性生活满意
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
12.我对家庭关系满意
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
13.我能承担家庭责任
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
14.我接受家人情感支持
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
15.我感到被家人疏远
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
情感状况（6题）
16.我感到悲伤
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
17.我为未来担忧
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
18.我紧张不安
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
19.我失去对生活的希望
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
20.我能应对压力
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
21.我感到愤怒
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
功能状况（7题）
22.我能工作
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
23.我能享受爱好
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
24.我能步行一段距离
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
25.我能独立生活
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
26.我睡眠充足
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
27.我享受正常饮食
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
28.我能集中注意力
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
乳腺癌附加关注（9题）
29.我因脱发困扰
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
30.我担心病情复发
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
31.我对体型变化不满
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
32.我因治疗感到不适
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
32.我对乳房外观不满
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
34.我因治疗影响社交
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
35.我对治疗副作用担忧
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
36.我对生育能力担忧
一点也不（4分）
有一点（3分）
有些（2分）
相当（1分）
非常（0分）
37.我感到女性魅力下降
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
30. FACT-B总分:______ / 144分（分数越高生活质量越好）
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