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一般资料

1、年龄: 岁
2、性别:
3、文化程度:
4、婚姻状况:
5、居住地:
6、居住情况:
7、职业:
8、人均月收入:
9、疾病带来的经济压力:
10、付费方式:
疾病相关资料
1、慢阻肺病程:
2、以前是否使用过呼吸机:
3、吸烟情况:
4、肺功能分级:
5、急性加重次数:
6、合并症:
记忆症状评估量表
过去一周内您是否出现鼻塞的症状:
过去一周内您是否出现疼痛的症状（如压痛、腹痛）:
过去一周内您是否出现缺乏活力/乏力症状:
过去一周内您是否出现咳嗽的症状:
过去一周内您是否出现漏气的症状:
过去一周内您是否出现口干的症状:
过去一周内您是否出现恶心的症状:
过去一周内您是否出现昏昏欲睡的症状:
过去一周内您是否出现呕吐的症状:
过去一周内您是否出现睡眠障碍的症状:
过去一周内您是否出现腹胀的症状:
过去一周内您是否出现排尿有困难的症状:
过去一周内您是否出现误吸的症状:
过去一周内您是否出现气促或呼吸困难的症状:
过去一周内您是否出现腹泻的症状:
过去一周内您是否出现感到恐惧的症状:
过去一周内您是否出现出汗的症状:
过去一周内您是否出现焦虑不安的症状:
过去一周内您是否出现排痰困难的症状:
过去一周内您是否出现喘息、憋喘的症状:
过去一周内您是否出现没有食欲的症状:
过去一周内您是否出现胸闷的症状:
过去一周内您是否出现眼部不适的症状（如干涩，发红）:
过去一周内您是否出现急躁易怒的症状:
出现鼻塞症状的严重程度
出现疼痛的症状（如压痛、腹痛）的严重程度
出现缺乏活力/乏力的严重程度
出现咳嗽的严重程度
出现漏气的严重程度
出现口干的严重程度
出现恶心的严重程度
出现昏昏欲睡的严重程度
出现呕吐的严重程度
出现睡眠障碍的严重程度
出现腹胀的严重程度
出现排尿有困难的严重程度
出现误吸的严重程度
出现气促或呼吸困难的严重程度
出现腹泻的严重程度
出现感到恐惧的严重程度
出现出汗的严重程度
出现焦虑不安的严重程度
出现排痰困难的严重程度
出现喘息、憋喘的严重程度
出现没有食欲的严重程度
出现胸闷的严重程度
出现眼部不适的严重程度（如干涩，发红）
出现急躁易怒的严重程度
出现口腔溃疡的严重程度
出现进食口味改变的严重程度
出现脱发的严重程度
出现便秘的严重程度
出现体重下降的严重程度
出现手臂或腿部肿胀的严重程度
出现感到“我看起来不像自己”的严重程度
出现皮肤压伤的严重程度
鼻塞对您的困扰程度
疼痛的症状（如压痛、腹痛）对您的困扰程度
缺乏活力/乏力对您的困扰程度
咳嗽对您的困扰程度
漏气对您的困扰程度
口干对您的困扰程度
恶心对您的困扰程度
昏昏欲睡对您的困扰程度
呕吐对您的困扰程度
睡眠障碍对您的困扰程度
腹胀对您的困扰程度
排尿有困难对您的困扰程度
误吸对您的困扰程度
气促或呼吸困难对您的困扰程度
腹泻对您的困扰程度
感到恐惧对您的困扰程度
出汗对您的困扰程度
焦虑不安对您的困扰程度
排痰困难对您的困扰程度
喘息/憋喘对您的困扰程度
没有食欲对您的困扰程度
胸闷对您的困扰程度
眼部不适（如干涩、发红）对您的困扰程度
急躁易怒对您的困扰程度
口腔溃疡对您的困扰程度
进食口味改变对您的困扰程度
脱发对您的困扰程度
便秘对您的困扰程度
体重下降对您的困扰程度
手臂或腿部肿胀对您的困扰程度
感到“看起来不像我自己”对您的困扰程度
皮肤压伤对您的困扰程度
‌四、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表
五、血气分析
1、酸碱度:
2、二氧化碳分压:
3、氧分压:
4、氧饱和度:
5、细胞外液剩余碱:
6、全血剩余碱:
7、标准碳酸氢根:
8、实际碳酸氢根:
9、二氧化碳总量:
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