会昌二中预防校园欺凌调查问卷
各位家长:为了更有效的预防校园欺凌事件的发生,更及时的化解学生之间的矛盾纠纷,营造平安有序的校园环境,请您如实填写本次问卷调查。
1. 年级
七
八
九
2. 班级(填数字)
3. 学生姓名
4. 性别
男
女
5. 父母务工情况
其中一方在外务工
双方在外务工
双方在本县务工或上班
6. 监护人姓名
7. 与学生的关系
8. 监护人联系电话
9. 是否存在同学之间恶意欺负、侮辱行为?
是
否
10. 是否存在同学之间的矛盾纠纷、拉帮结派、言语威胁、强索财物、散播隐私等问题?
是
否
11. 是否给孩子配备手机?
是
否
12. 其它需要反应的问题?
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