25秋北附小“一生一策”收集表

请根据您的实际情况填写，以便我们为孩子提供个性化的教育服务。

一、基本情况

1. 姓名：

2. 性别

男女

3. 年级

请选择

4. 班级

请选择

5. 民族

6. 请输入您的出生日期：

7. 籍贯

请选择

8. 性格

请选择

9. 爱好特长

10. 健康状况

请选择

11. 是否独生子女

请选择

12. 既往病史或生理缺陷（有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，请如实填写。如都没有，请填“无”。）

二、家庭情况

13. 家庭人口

14. 家庭地址

15. 父亲

姓名
年龄
职业
文化程度

16. 母亲

姓名
年龄
职业
文化程度

17. 其他家庭成员情况说明

18. 监护人联系方式：

19. 家庭类型

请选择

20. 家庭氛围

较好一般差

21. 学习生活状况

很好
较好
一般
较差
很差

作业情况

学习态度

自控能力

睡眠状况

精神状态

业余活动

22. 人际关系状况

很好
较好
一般
较差
很差

与父母家人

与老师关系

与同学关系

23. 自己遇到的重大事件（如家庭变故、人际冲突、躯体疾病等。如都没有，请填“无”）

24.

个人成长（学习及生活）中的困惑与烦恼：

（1）“学习很努力，成绩不理想”；（2）“父母限制和伙伴交往、游玩”；（3）“人际关系紧张”；（4）“没有知心朋友”；（5）“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；（6）“无缘无故被被人取笑欺负”；（7）“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；（8）“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；（9）同学不尊重自己，给自己起绰号”；（10）其他…。无

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