中学生家庭基本情况及在家表现调查问卷（家访调查表）
尊敬的家长：
我是初一（6）的班主任。为了更好的了解学生，帮助学生实现接下来的学业目标和理想，特做本次问卷。敬请各位家长针对孩子在家表现，客观、真实地填写本次问卷。感谢您的配合!所有隐私问题都做加密处理
1. 您孩子的姓名
2. 你的孩子的性别
男
女
3. 民族
汉族
少数民族
4. 孩子身份证号
5. 出生年月
6. 现在居住的家庭地址（详细到门牌号）
7. 父亲姓名
8. 父亲手机号码
9. 母亲姓名
10. 母亲手机号码
11. 家庭类型
普通双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
独生子女
留守儿童
烈士子女
建档立卡脱贫户
低保户
突发严重困难户（详细情况请在下方仔细说明）
孤儿
残疾学生
残疾人子女
12.
学生健康及身体情况（是否有需要注意的事项，是否有特殊病史如对什么过敏或者不能剧烈运动）？
13. 孩子的生活、教育主要由谁管
父母一起
母亲
父亲
爷爷奶奶或外公外婆
其他亲戚
14. 你的孩子可以参与哪项活动？
艺术节
运动会
黑板报
无
15. 孩子在家使用手机或电子设备情况
不用提醒合理使用
提醒后合理使用
提醒后还是不听管教
在家基本不玩
16. 家长希望老师对孩子
严格要求，严师出高徒。
民主作风，点到为止。
鼓励为主，减少批评。
其他
17. 您对孩子的客观评价（性格、爱好、特长、劳动、学习等）
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