医疗纠纷责任评定调查表

尊敬的专家：

  请您在充分查阅病历和听取陈述、讨论后，独立做出判断。请在下表中选择您认为最合适的责任等级（√选一项），在空白处填写具体占比，并简要阐述理由（可选，但强烈建议），这将为后续处理提供重要依据。      

 

责任等级定义：

 

· Ⅰ级（完全责任）：医疗行为存在明确过失，且该过失是导致损害后果的唯一或直接原因，90—100%。

· Ⅱ级（主要责任）：医疗行为存在明显过失，该过失是导致损害后果的主要原因，60-90%。

· Ⅲ级（同等责任）医疗行为存在不足，与损害后果有一定关联，医患同等原因，50%。

· Ⅳ级（次要责任）：医疗行为存在不足，与损害后果有一定关联，但非主要原因，20-40%。

· Ⅴ级（轻微责任）：医疗行为存在瑕疵，与损害后果关联度很低，≤10%。

· Ⅵ级（无责任）：医疗行为符合诊疗规范，损害后果属于疾病自然转归、难以避免的并发症或医疗意外，0%。

 

1.

事件1：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

2.

事件2：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

3.

事件3：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

4.

事件4：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

5.

事件5：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

6.

事件6：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

7.

事件7：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

8.

事件8：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

9.

事件9：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

10.

事件10：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

11.

事件11：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

12.

事件12：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

13.

事件13：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

14.

事件14：请投票选择：责任等级 ，并填写具体比值。

您的简要理由或认为存在的主要问题（如诊疗环节、沟通、记录、流程等）：


 

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