浏阳市特殊儿童心理调查问卷
1. 孩子的年龄是
3-6岁（学龄前）
7-12岁（小学阶段）
13-15岁（初中阶段）
2. 家庭中孩子的主要监护人
父母双方
父亲单独
母亲单独
祖父母/外祖父母
其他亲属
3. 孩子当前的教育安置方式
普通学校随班就读
专门特教学校
村小/教学点随班就读
在家自行教育
未接受系统教育
4. 孩子最感兴趣的活动
绘画
唱歌
跳舞
其他
5. 孩子是否参与过乡土文化活动（如非遗、农事体验等）
经常参与（如剪纸、采茶）
偶尔参与1-2次
想参与但无机会
从未参与
6. 孩子的父母（或主要监护人）与孩子每周深入沟通（如聊心事、互动游戏）的频率
每天1次及以上
3-5次
1-2次
每月1-2次
很少沟通
7. 是否能安静的坐下来
是
否
8. 是否能够很好的管理自己的情绪
是
否
9. 是否能够顺利表达自己的情绪
是
否
10. 是否有自己的小秘密
是
否
11. 若未参与文化活动，主要原因是（可多选）
活动无无障碍设计（如听障无法听讲解）
没有专人陪同指导
活动地点远，交通不便
12. 孩子的主要障碍类型（可多选）
听障（听力损失）
肢体障碍（运动功能受限）
智力发育迟缓
视障（视力损失）
自闭症谱系障碍
其他______
13. 家庭在教育孩子过程中，最需要的情感支持方式是（可多选）
亲子沟通技巧指导
情绪管理培训（帮孩子疏导负面情绪）
其他特殊儿童家庭经验交流
心理辅导（家长自身减压）
14. 对新鲜的事情会不会感到不安
会
不会
偶尔会
不同的人会感到不安
15. 有没有会出现退行行为，如学小宝宝说话。想要特定物品，如奶瓶玩偶拥抱，以及睡衣等（多选题）
学小宝宝说话
需要特定的物品入眠
时不时发生怪叫
其他
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